摘要：目的 分析评价正念减压对肺癌患者的疗效影响。方法 计算机检索国内外有关正念减压对肺癌患者疗效影响的随机对照试验，使用RevMan5.3软件进行统计分析。结果 共纳入20篇文献，共1587例患者。分析结果显示：应用正念减压在改善肺癌患者的焦虑［SMD＝-1.49，95%CI为（-1.93，-1.05），P <0.00001]、 抑郁［SMD＝-1.10，95%CI为（-1.49，-0.71），P <0.00001]、癌因性疲乏［SMD＝-1.54，95%CI为（-1.77，-1.31），P <0.00001]、自我效能［SMD＝6.31，95%CI为（4.17，7.91），P <0.00001]、功能状态［MD＝7.87，95%CI为（6.29，9.46），P <0.00001] 和睡眠质量［MD＝-2.75，95%CI为（-3.18，-2.33），P <0.00001]等方面优于对照组。结论 现有证据证明，正念减压作为一种心理疗法，能够减轻肺癌患者的负面情绪、减轻疲乏状态、提高自我效能和功能状态，改善睡眠质量。但是由于缺乏长期随访，正念减压对肺癌患者的长期疗效有待进一步验证。
关键词：正念；正念减压；肺癌；系统评价肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和病死率居恶性肿瘤之首。肺癌患者除了要承受疾病的负担，还要承受着与之相关的不良反应。因此，肺癌的治疗已不仅是延续生命，提高肺癌患者的身心健康成为医学热点。正念减压疗法（mindfulness-based stress reduction，MBSR)是不带任何评判地对当下保持觉察，从而正视疾病，调控心理压力，是当前较为常见的心理干预方法[1]。本研究通过系统评价的方法，分析和评价MBSR对肺癌患者的疗效影响，以期为临床应用提供借鉴。
1 资料与方法
1.1检索策略 
由2研究人员全面检索中国知网、万方、维普全文数据库、中国生物医学文献数据库、Web of Science、PubMed、Embase、the Cochrane Library的随机对照实验，检索时限截至 2021 年6月10日。中文检索词为：“肺癌OR肺肿瘤”AND“正念OR正念疗法OR正念减压OR正念训练”。英文检索词为： “Lung Neoplasms ”OR “Pulmonary Neoplasms” OR “Lung Cancer” AND “Cognitive Behavioral Therapy” OR “Cognitive Behavior Therapies” AND “Randomized Controlled Trial”。
1.2 文献纳入与排除标准 
1.2.1 纳入标准
（1）研究类型 随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）；研究语言限定为中文和英文。（2）研究对象 肺癌确诊患者，且年龄≥18岁；患者知情同意。（3）干预措施 对照组采用常规护理；干预组在常规护理基础上，增加MBSR。（4）结局指标①心理指标：焦虑、抑郁。②生理指标：癌因性疲乏、自我效能、功能状态、睡眠质量。
1.2.2  排除标准
（1）干预措施混合其他干预；（2）重复发表的文献；（3）以摘要、评论、案例分析等形式刊登的文献；（4）无法获取全文的文献；（5）研究对象合并其他癌症的文献。
1.3 文献质量评价
由2名研究者独立根据 cochrane handbook for systematic reviews of intervention 5.1.0版进行质量学评价[2]。 
1.4 文献资料提取
资料提取包括：题目、作者、发表年份、研究类型、样本量、干预措施、干预时间、结局指标等。
1.5 统计学方法
用RevMan5.3软件进行Meta分析。采用Q检验进行异质性检验，若P≥0.1，I2 ≤50%时，采用固定效应模型进行分析；若P<0.1，I2>50%时，采用随机效应模型进行分析。若无法分析异质性来源时，仅采用描述性分析。各效应量均以95%可信区间（confidence interval，CI)表示。
2 结果
2.1 文献检索结果
初次检索获得文献533篇，经EndNote软件剔除重复文献390篇，最终纳入20篇文献，其中中文文献18篇[3-20]、英文文献2篇[21, 22]。文献筛选流程及结果见图1。

图1文献筛选流程
2.2 纳入研究的基本特征和质量评价 
本研究共纳入20篇文献[3-22]，纳入研究基本特征见表1。纳入研究的质量评价见表2。
表1 纳入文献的基本特征
纳入研究    研究类型    研究例数    干预措施    干预时间    结局指标
        对照组    实验组    对照组    实验组        
陈冰等[3]2019    RCT    33    34    常规护理    常规护理＋MBSR    8周    ③④
管晓月等[4]2018    RCT    23    23    常规护理    常规护理＋MBSR    8周    ①⑥
戈瑶等[5]2019    RCT    61    61    常规护理    常规护理＋MBSR    12周    ②③⑤
佟银侠等[6]2017    RCT    44    44    常规护理    常规护理＋MBSR    8次，时间不明确    ③④⑧
刘建利等[7]2019    RCT    31    34    常规护理    常规护理＋MBSR    8日    ③④
王艳慧等[8]2019    RCT    45    45    常规护理    常规护理＋MBSR    4周    ②
冀秋梅等[9]2018    RCT    33    33    常规护理    常规护理＋MBSR    不明确    ③⑧
李宁等[10]2020    RCT    48    48    常规护理    常规护理＋MBSR    8周    ⑥
丁海芹等[11]2020    RCT    45    45    常规护理    常规护理＋MBSR    8周    ③④⑥
冯妲等[12]2020    RCT    53    54    常规护理    常规护理＋MBSR    8周    ⑥
王苹等[13]2017    RCT    33    34    常规护理    常规护理＋MBSR    8周    ②
唐丽丽等[14]2018    RCT    36    36    常规护理    常规护理＋MBSR    7周    ②
刘卉等[15]2018    RCT    31    31    常规护理    常规护理＋MBSR    8周    ②
李晴等[16]2020    RCT    12    20    常规护理    常规护理＋MBSR    8周    ③
徐鋆卉等[17]2019    RCT    84    84    常规护理    常规护理＋MBSR    8周    ③④⑦
尤敏等[18]2020    RCT    33    34    常规护理    常规护理＋MBSR    6周    ⑤⑦⑧
田美丽等[19]2019    RCT    41    43    常规护理    常规护理＋MBSR    8周    ③④
丁孟等[20]2018    RCT    64    64    常规护理    常规护理＋MBSR    6周    ③④
Schellekens等[21]2017    RCT    22    22    常规护理    常规护理＋MBSR    8周    ⑤
van den Hurk等[22]2015    RCT    13    13    常规护理    常规护理＋MBSR    8周    ⑤

注：①CFS为癌症疲乏量表（Cancer Fatigue Scale)②RPFS 癌因性疲乏量表（Revised PiPer Fatigue Scale)③SAS为焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale) ④SDS为抑郁自评量表（Self-Rating DePression Scale)⑤HADS医院焦虑抑郁量表（HosPital Anxiety and DePression Scale）⑥SUPPH 中文版自我管理效能量表（Strategies Used by PeoPle to Promote Health）⑦PSQI为匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh SleeP Quality Index)⑧KPS功能状态量表（Karnofsky）
表2 纳入研究方法学质量评价
纳入研究    随机方法    分配隐蔽    结局评估者盲法    结局数据不完整    选择性报告    其他偏倚    质量等级
陈冰等[3]2019    方便抽样    不清楚    不清楚    有退出，已解释    无    无    B
管晓月等[4]2018    随机数字表    不清楚    不清楚    无退出    无    无    A
戈瑶等[5]2019    随机数字表    不清楚    不清楚    无退出    无    无    A
佟银侠等[6]2017    随机不明    不清楚    不清楚    无退出    无    无    B 
刘建利等[7]2019    随机掷币    不清楚    不清楚    无退出    无    无    A
王艳慧[8]2019    随机不明    不清楚    不清楚    无退出    无    无    B
冀秋梅等[9]2018    遵循入院顺序分组    不清楚    不清楚    无退出    无    无    A
李宁等[10]2020    按照就诊序列单双号分组    不清楚    不清楚    无退出    无    无    B
丁海芹等[11]2020    计算机随机数字表    不清楚    不清楚    无退出    无    无    A
冯妲等[12]2020    按照入院先后分组    不清楚    不清楚    无退出    无    无    B
王苹等[13]2017    入组时间先后    不清楚    不清楚    有退出，已解释    无    无    B
唐丽丽等[14]2018    随机不明    不清楚    不清楚    无退出    无    无    B
刘卉等[15]2018    随机数字表    不清楚    不清楚    无退出    无    无    A
李晴等[16]2020    随机不明    不清楚    不清楚    无退出    无    无    B
徐鋆卉等[17]2019    随机数字表    不清楚    不清楚    无退出    无    无    A
尤敏等[18]2020    随机数字表    不清楚    不清楚    无退出    无    无    A
田美丽等[19]2019    随机数字表    不清楚    不清楚    有退出，已解释    无    无    A
丁孟等[20]2018    随机数字表    不清楚    不清楚    无退出    无    无    A
Schellekens等[21]2017    计算机随机    不清楚    评估者盲    有退出，已解释    无    无    A
van den Hurk等[22]2015    计算机随机    不清楚    不清楚    有退出，已解释    无    无    A

2.3 分析结果
2.3.1 MBSR对肺癌病人焦虑的影响 
有12项[3, 5-7, 9, 11, 16, 17, 19-22]研究评价了MBSR对焦虑的影响。经检验，P <0.00001，I2=89%，异质性较高，但无法确定异质性来源，选择随机效应模型进行分析。分析结果显示：MBSR可以减轻肺癌病人的焦虑［SMD＝-1.49，95%CI为（-1.93，-1.05），P <0.00001]，详见图2。
 
 图2 MBSR对肺癌患者焦虑的分析结果
2.3.2 MBSR对肺癌病人抑郁的影响
有10项[3, 5-7, 11, 17, 19-22]研究评价了MBSR对抑郁的影响。经过检验，P <0.00001，I2=85%，异质性较高，但无法确定异质性来源，选择随机效应模型进行分析。分析结果显示：MBSR可以减轻肺癌病人的抑郁［SMD＝-1.10，95%CI为（-1.49，-0.71），P <0.00001]，详见图3。

 
图3 MBSR对肺癌患者抑郁的分析结果
2.3.3 MBSR对肺癌患者癌因性疲乏的影响 
    有6项 [4, 5, 8, 13-15]研究评价了MBSR对癌因性疲乏的影响，合并后，各异质性较大（P <0.0001，I2=84%）。随进行敏感性分析，剔除唐丽丽等的研究后，异质性降低（P =0.22，I2=30%），分析原因可能是：纳入研究人群的不同，唐丽丽等研究纳入的人群是坚持常规化疗4个周期的肺癌患者，区别于其他研究仅是肺癌患者。分析结果显示：MBSR可以减轻肺癌病人的疲乏状态［SMD＝-1.54，95%CI为（-1.77，-1.31），P <0.00001]，详见图4。

图4 MBSR对肺癌患者癌因性疲乏的Meta分析
2.3.4 MBSR对肺癌病人自我效能的影响 
有4项[4, 10-12]研究评价了MBSR对自我效能的影响。经过检验，P =0.03，I2=68%，选择随机效应进行分析。分析结果显示：MBSR可以提高肺癌病人的自我效能［SMD＝6.31，95%CI为（4.17，7.91），P <0.00001]，详见图5。
图5 MBSR对肺癌患者自我效能的结果分析
2.3.5 MBSR对肺癌病人功能状态 
有3项 [6, 9, 18]研究评价了MBSR对功能状态的影响，合并后，各异质性较大（P <0.00001，I2=92%）。随进行敏感性分析，剔除尤敏的研究后，异质性降低（P =0.57，I2=0%）。分析原因可能是：干预时间不一致。分析结果显示：MBSR可以提高肺癌病人的自我效能［MD＝7.87，95%CI为（6.29，9.46），P <0.00001]，详见图6。

图6 MBSR对肺癌患者自我效能的结果分析
2.3.6 MBSR对肺癌病人睡眠质量
有2项[17, 18]研究评价了MBSR对睡眠质量的影响。经过检验，P =0.45， I2=0%，选择固定效应进行分析。分析结果显示：MBSR可以提高肺癌病人的睡眠质量［MD＝-2.75，95%CI为（-3.18，-2.33），P <0.00001]，详见图5。

图7 MBSR对肺癌患者睡眠质量的结果分析
2.3.7发表偏倚分析 
焦虑共纳入11篇文献[3, 5-7, 9, 11, 16, 17, 19-22]，进行发表偏倚分析，漏斗图提示无明显偏倚。详见图8。
图8 以焦虑为结局指标绘制漏斗图
 3 讨论
3.1 纳入研究的质量
本文章共纳入20篇文献，基线资料均具有可比性。12项研究[4, 5, 7, 9, 11, 15, 17-22]质量等级为“A”，8项研究[3, 6, 8, 10, 12-14, 16]质量等级为“B”。 纳入的研究整体质量较高。
3.2 MBSR可以改善肺癌病人心理负担 
Lengacher等[23]对19名肺癌患者及其16名伴侣进行正念训练，在训练前、训练后和训练后3个月进行半结构化访谈，访谈结果显示，正念训练减轻了病人及其家属的焦虑、抑郁情绪，这与本研究的分析结果一致。这其中的原因可能是，正念训练可以导致眶额皮层灰质密度的增加、背侧扣带前回皮层厚度增大、杏仁核灰质密度的显著降低[24]，从而减轻负面情绪、增加个体的主观幸福感，减轻病人的心理负担。但是由于纳入的文献异质性较高，MBSR对肺癌患者的心理负担效果还需进一步探究。
3.3 MBSR可以减轻肺癌病人的生理负担
在肺癌患者中发生癌因性疲乏的概率高达96%[25]。本研究显示，MBSR可以减轻肺癌病人的疲乏状态，与席宝宇等[26]研究结果一致。究其原因可能是，正念训练增加了染色体端粒酶的活性，增强机体的免疫力[27]，进而减轻了疲乏。自我效能是指有能力完成某一行为的自信程度[28]，罹患肺癌的患者，由于疾病的摧残，病人的主观积极性下降，采取有意识的MBSR训练，可以有效的改善病人的自我管理、自我约束能力。本研究也证明了MBSR对肺癌患者的功能状态和睡眠质量均有改善作用，但是由于纳入的样本量较少，结果的可信度有待进一步验证。
3.4 研究的局限性 
（1）现有文献中关于正念训练的具体的干预措施、实施方案和结局指标等等没有统一规范，这影响了文章的统计结果；（2）纳入的文献中盲法和分配隐藏描述的不理想，对文章的可信度造成一定的影响；（3）肺癌患者的康复是一个长期的过程，纳入的文献没有对患者的随访，未形成连续的干预模式，因此MBSR对肺癌患者癌因性疲乏的远期效果还值得验证。
3.5 展望
（1）我国MBSR尚处于起步阶段，医护人员缺乏对癌因性疲乏的全面认知，缺乏有效的评估和管理技能。国家还未将疲乏作为一个独立症状去看待，癌因性疲乏的管理也未纳入医疗常规，管理方案的规范性、统一性还有待加强。在今后的研究中，要加强制度层面的建设，加强对医护人员的培训，建立标准化正念训练工作室，探索出一条有中国特色社会主义的正念干预模式，提高正念干预的稳定性和有效性。（2）目前，我国类似的研究干预时间不一致、干预内容有差异、干预者的资质不明确，干预的结果就值得怀疑。今后可以从不同的疾病分期、诊疗方式、介入时间、持续时间、干预疗程和评价量表等方面进行更深入的探讨，探索适合我国MBSR最佳干预方案，为将来MBSR作为癌症病人的辅助治疗提供循证参考。



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