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正文：
脑室出血是脑外科常见的疾病，发病率高，占自发性颅内出血的 20% ～ 60%，根据出血部位来源分为原发性和继发性脑室内出血［1］。单纯脑室外引流虽然能够缓解颅内压增高，但不能促使脑室内血凝块的尽早溶解，存在引流时间长，引流管易堵塞的缺点，长时间放置引流管易继发颅内感染等并发症，因此具有一定局限性［2］。我科选择行改良脑室后角穿刺外引流术加尿激酶脑室灌注联合腰大池引流治疗10例，取得良好效果，较既往使用脑室前角穿刺清除脑室内积血时间明显缩短3-5天，减少因引流管留置时间过长引起颅内感染的风险，无颅内感染、无慢性脑积水发生，现报道如下。
资料与方法
1.1 一般资料  我科自2013年02月开始采用改良脑室后角穿刺加尿激酶脑室灌注联合腰大池引流方法治疗脑室铸型病人，所有患者经 C T 确诊。其中男7例，女3例，年龄42-75岁,平均年龄55岁，单侧脑室铸型7例，双侧脑室铸型3例，出血量在25ml~70ml，其中4例为单纯脑室出血铸型，6例为丘脑出血破入脑室。
1.2穿刺方法  根据积血情况单侧脑室铸型选择单侧引流，双侧脑室铸型选择双侧引流。穿刺点定于枕骨粗隆上5cm左右，向左右各旁开 2.0~3.0 cm；常规切开头皮钻孔，将引流管向同侧眉心方向置入侧脑室，深度约4~6cm，引流管缓慢放出血性脑脊液，低负压下抽出少量陈旧血凝块，在颞侧距离切口5cm另戳口潜行引出（防止仰卧位时引流管受压），接三通管及脑室外引流瓶；返回病房后根据引流情况调整高度，一般在引流脑室平面上10~15 cm；每天在预留的三通管内根据血肿量向脑室注入尿激酶2万 -10万U不等，每日2次，常规夹闭脑室引流管1~2 h 后开放引流，术后1、3、5、7天行头颅 CT 复查，一般术后2-3天进行腰大池置管持续外引流术，穿刺间隙取L3~4，尾端向头方向置入引流管，留管约10cm 左右，防止脱管，穿刺点周围棉球或小沙垫围绕，防止引流管打折及穿刺点渗液。通过调整引流袋位置、高度控制引流速度及引流量。交替开放脑室及腰大池引流管，如有血凝块阻塞，使用尿激酶注入促进通畅，控制每日引流脑脊液的总量在 250mL左右。根据CT检查脑室血肿明显消失、脑室引流管引流液转较清，夹闭引流管观察24小时无不适，拔除引流管，继续保留腰大池引流管引流2-3天至进一步转清后拔除；必要时拔除腰大池引流管后再行腰穿放脑脊液。
结果
3天内清除脑室内血肿5例，5天内清除血肿4例，7天内清除血肿1例，平均拔除脑室引流管时间为4.5天；1例因护理不当，引流管脱落，为防止出现感染，在第5天拔除引流管，保留腰大池引流；1例因血块堵塞引流不畅，注射尿激酶后复通；未发生颅内感染病例，未出现再出血病例，观察期间均未出现慢性脑积水病例。治疗4周后按照 GOS评分，恢复良好 2 例，轻度残疾4例，重度残疾2例，植物生存1例，死亡1例，死于晚期脑疝脑干功能衰竭。
讨论
目前取双侧额角引流脑室积血，侧脑室后角积血难以充分及早清除，引流时间过长，易引起交通性脑积水等不足[3]，影响愈后；采用直接脑室后角穿刺术引流血肿，因穿刺点靠枕部，仰卧位时易受压，且穿刺通道短，细菌容易经管道进入颅内，发生感染。本组病例采用改良脑室后角穿刺有效地避免了引流管受压、减少经切口颅内感染的风险、解决了因血肿下沉至脑室后角不能清除的问题，达到快速、有效地清除脑室内血肿，尽早拔除脑室引流管的目的。尿激酶一方面对溶解血肿作用迅速，效果良好，另一方面可以消除抑制因子对纤溶酶的抑制作用，除此以外还具有反复应用、安全性高、不良反应小的优点[4]；结合尿激酶的使用能尽快溶解血肿，以有利于血肿早期被引流、清除。联合腰大池引流，使脑脊液从侧脑室经三脑室、中脑导水管、四脑室流动，促进清除三脑室及四脑室的血肿。综合起来此方法可加快清除积血清除时间、相对直接锥颅脑室穿刺可减少出现颅内感染几率、减少慢性脑积水出现的机率、提高好转率、减少死亡率，值得临床推广应用。因本组病例不多，脑室后角穿刺的其它益处仍需继续观察总结。
参考文献
[1]王忠诚．神经外科学［M］． 武汉:湖北科学技术出版社，1998:691．
[2] 李雅斌，郑鲁，姚智强，常书峰，刘华. 侧脑室外与腰大池置管引流联合尿激酶灌注治疗脑室内出血[J].实用医药杂志，2013,30（11）：974~976.
[3]王志艺，林 松，李志亮，黄光龙. 双枕角穿刺引流加腰穿脑脊液置换治疗
急性丘脑脑室铸型出血[J].中国医学工程， 2010，18（4）：87~88.
[4]贺广明，胡超，茆康成，王庆忠. 双侧侧脑室外引流及加尿激酶脑室灌注治疗全脑室铸型出血21例，吉林医学，2013,34（32）：6781~6782.