【分　 类】 医药卫生
【关 键 词】 白蛋白梯度  腹水  鉴别诊断
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正文：
摘要：【目的】 探讨血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）在感染性腹水与癌性腹水中的鉴别诊断价值。【方法】选取1368例腹水患者进行回顾性分析，并将其分为2组：SAAG值≦8g/L及 SAAG〉8g/L 。所有患者有同一天的血清白蛋白及腹水白蛋白浓度检测结果资料，计算出SAAG值。【结果】以SAAG≦8g/L为临界值，诊断感染性腹膜炎的灵敏度为96%，特异度为65%。SAAG〉8g/L诊断癌性腹膜炎的灵敏度为71%，特异度为74%。【结论】以SAAG≦8g/L在诊断感染性腹水中灵敏度高，可做为与癌性腹水的鉴别诊断指标之一。
    关键词：白蛋白梯度  腹水  鉴别诊断
    渗出性腹水做为一种常见的临床体征，形成原因多且复杂。要获取病原学、细胞学或病理诊断依据比较困难，常容易延时诊断，给病人治疗造成延迟。因此，很有必要寻找一种能简便鉴别渗出性腹水病因的诊断方向，及时查找病因，让病人得到准确及时治疗。本文通过对SAAG≦8g/L 1020例及SAAG〉8g/L559例患者进行回顾性分析，对SAAG值进行比较分析，探讨SAAG值在感染性腹水及癌性腹水中的鉴别诊断价值。
1 对象与方法
1.1  对象
    收集2010-01——2016-12期间在湖南长沙医学院附属第一医院及湖南怀化市第二人民医院住院治疗的1579  例渗出性腹水患者临床资料。漏出性腹水及有明确创伤史、结缔组织病所引起的渗出性腹水不在研究之列。所有患者均以“腹水查因”入院。有完整的SAAG值资料，入院时均无其他基础疾病。通过抗痨或抗菌治疗腹水消退，出院至整理资料时SAAG≦8g/L组1020例，根据诊断标准前3项及SAAG≦8g/L，诊断为感染性者954例，最后确诊为感染性腹膜炎者919例，男563例，女356例，年龄18-84岁，平均年龄48.5岁。其中43例为癌性腹膜炎，23例为结缔组织病。均电话随访，SAAG〉8g/L组559例，根据诊断标准前3及SAAG〉8g/L，诊断为癌性腹膜炎者406例，其中找到原发病灶确诊为癌性腹膜炎者243例，男 228例，女 195例，年龄32-81岁，平均年龄57.5岁；其中小肠肿瘤26例，骨癌38例，胃癌76例，结肠癌103例；另163例为感染性腹膜炎，57例为结缔组织病。无SAAG资料或诊断不明确者不列入研究。
感染性腹膜炎诊断标准：①长期发热（2周以上）原因不明，伴有腹痛、腹胀、腹水，腹部压痛或腹部包块；②腹水为渗出性，以中性粒细胞为主，③感染性腹膜炎中多为结核性腹膜炎，查腹水PCR-TB阳性，腹水结核杆菌涂片多为阴性；其他细菌感染者有腹水培养依据，多为大肠埃希氏菌，例。④诊断金标准：抗痨或抗菌治疗半年后无腹水复发.
癌性腹膜炎诊断标准：①原发性肝癌或继发性肝癌、胆囊癌或胆管细胞癌、胰腺炎及胰腺癌病例均不入选，以免蛋白合成障碍及门脉高压对研究造成误差；②癌性腹膜炎无其他基础疾病；③结合原发疾病的诊断标准；出院时未找到原发病灶者均经电话随访在其他医院确诊找到原发病灶。④癌性腹膜炎诊断金标准：原发病灶有组织病理学依据。
1.2方法
所有患者入院后同日采用同种检测方法进行腹水及血清白蛋白测定。A组（SAAG值≦８g/L者）给予抗菌或抗痨治疗，同时检测腹水PCR-TB及行腹水一般细菌培养。住院时间2-4周。出院时腹水均消退，出院后半年电话随访无复发。B组（SAAG值>8g/L者）病初给予对症支持治疗，同时完善各项检查积极寻找原发病灶。多在1-2周找到原发病灶。出院时未确诊者电话随访在其他医院确诊找到原发病灶并有组织病理学依据，电话随访时病因仍不明者未列入研究。
1.3统计学方法
使用百分位数法计算SAAG≦８g/L组与SAAG〉8g/L组的灵敏度与特异度。
2 结果
   两组患者SAAG浓度测定以SAAG≦８g/L为临界值。诊断感染性腹膜炎的灵敏度为 96% ，特异度为65% ；诊断癌性腹膜炎灵敏度为71%，特异度为 74%。      
         表1 SAAG≦８g/L与抗菌或抗痨治疗后半年无复发检查结果
SAAG≦８g/L
  抗菌或抗痨治疗后半年无复发
合计

感染性                癌性

阳性          919               43          962
阴性           35               23          58
合计          954               66          1020

 
 

         表2  SAAG〉8g/L与组织病理学检查结果
 SAAG〉8g/L
       组织病理学
合计

癌性                感染性

阳性         243                 163       406
阴性         96                  57        153
合计         339                 220       559

３ 讨论　
　 腹水是常见的临床体征之一，最常见的病因为肝硬化(75%)[1]，诊断不难。其他漏出性腹水如心源性、肾源性、营养不良性因有明确原发疾病，结合腹水常规及生化检查，诊断亦不难。渗出性腹水中创伤性腹水因创伤史明确，诊断较易；其它如感染性、恶性肿瘤(10%)[2]等，因入院时无明确的原发病灶，诊断甚为棘手。常用的鉴别诊断方法有测定腹水CEA、ADA、ＬDH[3]及腹腔影像学检查，必要时行腹腔镜检查以助鉴别。腹腔镜检查因其创伤性，耗费的医疗资源大而难以推广。本文作者在长期的临床工作中观察到，感染性腹水蛋白渗出量多，SAAG值相对低；癌性腹水蛋白渗出量相对低于感染性腹水，SAAG值相对要高。感染性腹膜炎感染途径多以病原菌的直接侵犯为主，引起腹膜充血、水肿，通透性增加，蛋白渗出量多，以致SAAG值低；癌性腹膜炎多由其他部位肿瘤转移至腹膜或腹膜反应性渗出腹水所致，为病因间接作用，蛋白渗出量相对不多，以致SAAG值相对高；因此，在感染性腹膜炎及癌性腹膜炎的诊断和鉴别诊断中，SAAG≦8诊断的g/L敏感性高，可做为治疗及追查病因方向的参考指标。当SAAG≦8g/L时，即使无病原学依据，亦可进行诊断性抗痨或抗菌治疗；在SAAG>8g/L时，应积极寻找原发病灶，减少误诊，在排除非感染性腹水时，才可诊断性抗痨或抗菌治疗，以免药物毒副作用及医疗资源的浪费。

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