脓毒症是严重创伤、休克、感染等临床急危重症患者的常见并发症,脓毒症时机体各器官受到广泛损害,而心脏是常见的受累器官之一。患者一旦出现心肌损伤预后明显恶化,死亡率高达50%~70%,因而有效预防和治疗脓毒症过程中出现的心肌损伤是脓毒症治疗的重要组成部分[1]。近年来我院采用西医早期目标指导治疗联合中药清源生化汤治疗骨创伤后脓毒症,防治患者心肌损伤取得了较好的疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 研究对象及分组:本研究采用前瞻性、单盲、随机对照试验设计,选择2012年3月至2013年12月河南省洛阳正骨医院重症医学科收治的60例骨创伤后脓毒症患者,按随机数字表法分为治疗组和对照组,每组各30例。其中治疗组男性20例,女性10例,年龄26-67岁,平均年龄36.71±8.12岁;急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分为7-21分,平均16.36±7.20分;创伤严重程度评分 (ISS 评分)为10-26分,平均19.03±8.26分。对照组男性18例,女性12例,年龄25-60岁,平均年龄40.53±9.13岁;APACHEⅡ评分为6-22分,平均17.36±8.19分;ISS 评分为9-27分,平均20.03±9.37分。治疗前两组患者年龄、性别、APACHEⅡ评分及ISS 评分对比无统计学差异(P〉0.05)。
本研究符合医学伦理学标准,并经医院伦理委员会批准,所有治疗获得患者或家属知情同意。
1.1.2 诊断标准
脓毒症诊断参照2004年SSC制订的“脓毒症治疗指南”制定的脓毒症诊断标准。临床已明确感染/可疑感染,并具有以下两项或两项以上指标:①体温≥38℃,或<36℃;②心率>90次/分;③呼吸频率>20次/分或PaCO2<32mmHg(4.27kPa);④WBC≥12×109/L,或<4×109/L,或未成熟粒细胞≥10%。
1.1.3 纳入标准 (1)符合上述诊断标准者;(2)为骨创伤所致。
1.1.4 排除标准 (1)不可逆的临终状态;(2)存在严重的无法控制的疾病,如活动性出血而无法止血、急腹症患者、明确内脏严重损伤而未行手术处理等;(3)严重中枢神经系统病变;(4)存在心肌梗死、急性冠脉综合症或急性心功能不全;(5)治疗未超过7d死亡或出院者;(6)年龄<18岁或>80岁;(7)发病前明确诊断为肾衰竭的患者。
1.2 治疗方法
两组患者均参照《2008年国际严重脓毒症及脓毒症休克指南》[2],进行西医常规抗感染、补液、防治低体温、纠正酸中毒、应用血管活性药物、选择合理抗生素、营养支持及针对原发病采取处理措施等,期间不应用中药治疗。对患者尽早静脉应用抗生素治疗,最初根据临床经验选择抗生素,随后根据病情变化、微生物培养药敏结果调整抗生素应用。
治疗组在常规西医综合治疗的基础上,加用清源生化汤口服或鼻饲。清源生化汤组方为:黄芪35g、丹参30g、当归15g、赤芍15g、川芎10g、大黄10g、莪术8g、红花10g。每日1剂,每剂予500ml水武火煮沸,再文火煎15分钟,取汁300ml,分两次服,由我院中药房提供并煎制而成,两组疗程均为7天。
1.3 观察指标
两组分别于治疗前及治疗后1d、3d、7d采血,使用瑞士Roche公司Elecsys
2010全自动电化学发光免疫分析仪测定血浆肌酸激酶同工酶(CK-MB)、血浆高敏心肌肌钙蛋白T(hs-cTnT)、血浆N末端脑利钠肽前体(NT-ProBNP);治疗前及治疗后第7日在我院功能检查科行彩色多普勒超声检查测量左心室射血分数(LVEF)、舒张早期/晚期心室充盈速度最大值比值(E/A比值)、左室舒张期末容积指数(LVEDVI)及左室收缩期末容积指数(LVESVI)。
1.4 统计学方法
应用SPSS17.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,方差齐性检验采用Levene检验,计量资料比较采用独立样本t检验,P< 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者不同时间点心肌酶、NT-ProBNP变化(见表1)
两组患者随着治疗时间的延长,CK-MB、hs-cTnT及NT-ProBNP逐渐下降,呈好转趋势;与同时段对照组比较,治疗组治疗后7d的hs-cTnT、NT-ProBNP及治疗后3d的NT-ProBNP下降明显,差异有统计学意义(P<0.05)。
两组患者治疗前后不同时间点心肌酶、NT-ProBNP变化(表1) 组别 时间 CK-MB (ng/mL) hs-cTnT
(ug/L) NT-ProBNP
(pg/mL) 治疗组
(n=30) 治疗前 3.31±0.92 0.08±0.04 872.97±79.27 治疗后1d 4.98±1.67 0.67±0.11★ 1867.26±102.37★★ 治疗后3d 4.21±1.38 0.19±0.08 1078.23±88.35★▲ 治疗后7d 2.63±0.78 0.09±0.03▲ 968.35±69.65▲ 对照组
(n=30) 治疗前 3.12±0.83 0.08±0.05 896.35±73.21 治疗后1d 5.21±1.72★ 0.72±0.12★ 2016.35±126.11★★ 治疗后3d 4.19±0.96 0.25±0.06★ 1796.79±92.46★ 治疗后7d 2.90±0.83 0.17±0.07 1369.51±109.78★ 注:与同组治疗前比较,★P<0.05,★★P<0.01;与同时段对照组比较,▲P<0.05。
2.2 两组患者治疗前后彩色多普勒超声结果变化(见表2)
两组患者治疗7 d后的E/A比值、LVEDVI及治疗组治疗7d后的LVESVI均有所好转,与同组治疗前比较,差异有统计学意义(P<0.05);与对照组同时间点比较,治疗组治疗7d后的LVEF及LVEDVI改善明显(P<0.05)。
两组患者治疗前后彩色多普勒超声结果变化(表2) 组别 时间 LVEF E/A比值 LVEDVI LVESVI 治疗组
(n=30) 治疗前 0.52±0.09 0.90±0.07 52.75±7.21 32.65±7.93 治疗后7d 0.58±0.11▲ 1.32±0.10★ 42.91±5.35★▲ 25.13±4.50★ 对照组
(n=30) 治疗前 0.53±0.10 0.91±0.08 51.23±8.98 31.97±7.46 治疗后7d 0.51±0.08 1.16±0.12★ 47.72±6.85★ 28.13±5.13 注:与同组治疗前比较,★P<0.05;与同时段对照组比较,▲P<0.05。
3 讨论
脓毒症是严重创伤、休克、大手术后的常见并发症,是危重患者的主要死亡原因之一,现已成为进一步提高危重症救治成功率的最大障碍[3]。脓毒症时机体各器官受到广泛的损害,而心脏是常见的受累器官之一,临床观察表明:脓毒症患者约有40%-50%合并心功能不全,其中出现严重心力衰竭者约占7%[4]。脓毒性心功能不全的发生机制尚未完全阐明,目前研究认为是由心肌缺血、微循环障碍、心肌细胞凋亡、心肌线粒体受损、细菌毒素、细胞因子的作用及自主神经功能不全等多种因素导致[5]。
从中医角度看,脓毒症属外邪侵袭,其病机主要为邪盛内陷、内闭外脱、邪热炽盛、正邪交争、阴津耗损,中医药是治疗脓毒症的重要措施之一。清源生化汤为我科多年经验总结所得,依据《医学真传·气血》所提“气为血之帅,血为气之母”的理论,以益气活血为主法,辅以散瘀通脉、泻下滋阴,可起到正本清源、益气摄血、活血化瘀、泻毒存阴、补气养血、破瘀通脉、通经活络、温阳煦表、生化有序作用。方中重用黄芪补气生血,提高气摄血功能,增加血行动力,促进瘀血消散,又能温阳固表,托毒防脱;丹参活血止痛,通行血脉,祛瘀生新且不伤正,两者共为君药。臣药以大黄、当归、赤芍、川芎,辅君药活血化瘀,且能荡涤肠胃,推陈致新,泄毒下瘀,凉血止血。莪术、红花为佐,活血通经,散瘀消癥,行气止痛。现代药理学研究表明:黄芪能增强心肌收缩力、降低血液粘稠度、改善循环、抗炎、抑制病毒及调节免疫 [6];丹参具有一定抗菌作用,能抑制白细胞四处游走,防止溶酶体的释放与中性粒细胞的趋化性发生,降低了炎症渗出,且能有效改善血液循环[7]。大黄能促进肠蠕动,有利于排出积粪、积气、细菌及内毒素,改善肠黏膜微循环,抑制肠道内细菌易位,减轻肠源性细菌感染,减少炎症介质及氧自由基释放[8]。当归、川芎能抗血小板聚集和血栓形成、扩血管、清除氧自由基、保护脏器的缺血损伤、调节免疫系统[9]。诸药合用具有抗菌抗病毒,抗炎镇痛,解痉镇静,提高免疫及多脏器保护等作用[10]。