摘要:目的 通过对妊高征合并脑出血患者1例的围手术期护理,提高ICU护士对妊娠期合并脑出血患者监测、急救及围手术期护理能力,以进一步提高妊高征合并脑出血患者的抢救成功率,降低围生期的病死率。方法 对并发脑出血的妊高征孕妇1例严密监测病情变化,积极做好各种抢救措施,加强脑出血围手术期神志意识、瞳孔、肢体活动度观察、做好呼吸道护理、脑室引流管护理、监测胎心变化等,抢救生命、促进康复。结果 孕妇顺利渡过危险期,于术后21天转出重症监护室,于术后18天出院。结论 监护室护士必须具备熟练急救配合知识,还必须掌握妊娠期合并脑出血围手术期护理监测及护理知识,有利于提高孕产妇抢救成功率,有利于保障母婴安全,降低孕产妇及围生期的病死率。
关键词:妊娠期高血压综合征 脑出血 围手术期护理
妊娠期高血压综合征是发生于妊娠20周以后,临床特征为高血压、蛋白尿、水肿、严重时出现头疼、眼花、抽搐、昏迷、心肾功能衰竭、凝血功能障碍,甚至导致母婴死亡的孕产期特有疾病。脑出血是由于脑血管痉挛和缺血,血管被纤维蛋白渗透,导致水肿、血管破裂。脑血流灌注有自身调节,在较大血压波动范围内仞能保持正常血流,当脑动脉血管痉挛,血压超过自身调节上限值或痉挛导致脑组织水肿、血管内皮细胞间的紧密连接就会断裂,血浆以及红细胞渗透到血管外间隙,引起脑内点状出血,甚至大面积出血,脑功能受损。有资料说MABP>140mmHg时,脑血管自身调节功能丧失而易致脑出血。最近,在MRI检查发现在重症子痫前期和子痫的脑出血有2种类型,大多数是遍及脑部的分散性出血和枕叶皮层,与收缩压和舒张压严重升高有关。在许多脑出血继发死亡的病例中,不少脑血管破裂的原因与脑微小动脉穿透有关,称夏科-布沙而瘤(Charcot-Bouchard aneurysm),特别是在基底节、丘脑和深白质多见,并发现这种脑血管微小动脉瘤的破裂直接与血压升高有关【1】。我院重症监护室于2011年5月12日收治妊娠期高血压综合征合并颅内左侧基底节区出血患者1例,积极完善术前常规准备,即刻在全麻下施行双侧脑室外引流术,术后经神志意识瞳孔监测、呼吸道护理、肢体活动度观察、脑室引流护理、胎心监测,按医嘱抗炎、抑酸保护胃黏膜、醒脑、降颅压、营养支持等治疗,孕妇渡过危险期,胎儿胎心正常,于术后21天转出重症监护室,于术后28天顺利出院。现将围手术期护理报告如下。 病例介绍 患者,女性,24岁,孕25周,未行产前检查。于2011年5月12日突发昏迷3小时,伴喷射性呕吐,为胃内容物,立即来我院急诊就诊。查体:神志昏迷,双侧瞳孔等大等圆,直径为2.5mm,光反应(+),左侧肢体刺痛可见屈曲,右侧肢体刺痛无反应,右侧肌张力增高,右侧病理征(+),昏迷指数评分(Glasgow)9分;生命体征:体温37.5OC,脉搏105次/分,呼吸24次/分,血压161/105mmHg;头颅CT示:左侧基底节区脑内血肿,破入脑室,伴大脑镰下疝,脑积水,左侧室旁见小片混杂稍高密度影。积极收入重症监护室,完善术前常规检查及准备,即刻在全麻下施行双侧脑室外引流术。术后予以I级护理,禁食,呼吸机辅助通气治疗,术后72小时拔除口插管,改用双腔鼻导管吸氧3L/min;留置外周中心静脉导管(PICC),按医嘱予以脱水降颅压、抗炎、输液营养支持治疗;留置导尿管监测尿量变化;留置左、右脑室引流管行脑室外引流治疗,加强引流管护理,于术后7天拔除左侧脑室引流管,于术后12天拔除右侧脑室引流管;加强神志意识、瞳孔、生命体征监测、肢体活动观察及护理;做好胎心监测。并于术后21天孕妇脱离危险,由重症监护室转出,入产科病房继续治疗,并于术后28天出院。 护理 2.1术前护理
2.1.1严密观察患者病情变化
严密观察生命体征,尤其是动态监测血压的变化,及时发现血压进行性增高所致颅脑损伤进行性加重损害危险;严密监测患者神志意识、瞳孔变化,观察患者肢体活动情况,做好昏迷指数评分,为医生提供动态病情信息。
2.1.2保持呼吸道通畅
减少头部搬动,予以患者平卧头偏向一侧卧位,保持气道通畅;呕吐时,立即清除呕吐物,防止窒息危险;一旦出现舌后坠,予以口咽通气管应用;床旁备有吸痰装置,必要时予以患者口鼻腔吸痰,保持呼吸道通畅。
2.1.3氧气吸入
血肿及脑水肿、颅内高压所致脑疝,严重引起心肾肺等重要脏器功能障碍,加重机体缺氧症状;妊高征患者左室重量增加、舒张功能不全,在子痫前期心输出量和血浆容量下降,引起胎盘灌注不良,胎儿缺氧。立即给予患者3-5L/min氧气吸入,改善患者脑水肿、缓解颅内压继续增高及胎儿缺氧症状。
2.1.4迅速建立静脉通路
按医嘱立即予以脱水剂应用,降低颅内压;按医嘱使用降压药物,控制血压在130-140/70-80mmHg,通常应参照患者发生脑出血前的基础血压水平,对原血压正常者,使血压逐渐下降至发病前的水平或稍高于原有水平数。也有人主张过高的血压在收缩压200mmHg,舒张压120 mmHg或平均动脉压125-135 mmHg时才做处理。一般血压维持在150-160/90-100 mmHg即可。降血压不宜过速、过低、以防止引起脑供血不足,加重脑损害。舒张压较低,脉压差过大者通常不应用降压药【2】;控制输液速度,30-40滴/分,防止输液速度过快加重脑水肿。
2.1.4胎心监测
正常胎心率为120-160次/分,入院后我们测得胎心率为140次/分,判断正常;如有发现异常,必须立即终止妊娠。
2.1.5积极完善术前常规准备
向患者家属说明手术治疗的必要性及配合要点;完善血常规、凝血常规、生化常规等实验室检查;抽取交配血,做好备血;完善心电图、胸部X片、头颅CT检查;按医嘱做药物过敏试验;剃头;留置导尿管等。
2.1.6安全防护
床旁备张口器、拉舌钳等急救用物;使用安全约束带及床档,防止患者坠床、自伤危险,警惕患者出现牙关紧闭、抽搐等情况。
2.2术后护理
2.2.1病情观察
2. 2.1.1监测生命体征
术后患者置于重症监护室内,使用床旁心电监护仪持续监护,正确连接各心电导线。严密观察生命体征变化( 血压、 呼吸、 脉搏、 体温),术后血压持续升高, 脉搏缓慢, 呼吸深慢, 常提示有继发颅内高压。
2. 2.1.2警惕出血
严密观察患者神志、瞳孔、肢体活动及肢体肌力情况,注意术后出现神经系统症状, 并做好记录。术后48 h 是颅内继发出血最常发生的时间。意识状态是衡量颅内压力增高程度及病情好转与恶化的重要指标。瞳孔变化是反映术后颅内血肿的发生的重要指标。术后定时呼唤患者的名字, 轻拍或轻捏患者的皮肤,以及压迫或针刺眶上神经等,判断患者意识障碍程度及清醒的时间,并观察肢体活动是否得到改善。如一侧瞳孔进行性散大, 对光反射消失, 伴意识障碍加重,则提示有继发颅内血肿发生, 应及时通知医生。
2. 2.2呼吸系统监测