[摘要] 随着城镇居民医疗保险制度的全面推开，全民医疗保险体系框架初步建立，推进和完善医疗保险制度改革、建立城乡一体化的社会医疗保障制度，成为当务之急。本文分析了我国当前城镇居民医疗保险实施中所存在的问题，并提出了一些建议，希望能为政府在今后开展这项工作时提供部分理论依据，为进一步深化医疗保障体系改革尽微薄之力。

　　[关键词]医疗保险;城镇居民基本医疗保险制度;医疗保障体系

　　为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，2007年在成都、长春、无锡等79个大中城市启动试点，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。目前该制度正在全国全面推开。根据国家发布的统计公报显示，我国参加城镇基本医疗保险从1999年实施以来，参保人数已从1800万人增加到2009年的40147万人;其中参加城镇居民基本医疗保险人数从4068万人增加到2009年的18210万人，已初步实现城镇居民基本医疗保险全覆盖，但与建立覆盖全体城乡居民、统一完善的医疗保障体系目标尚有不小差距。因此建立与经济发展水平相适应、与城镇职工基本医疗保险、新农合相衔接、覆盖全体城镇居民的医疗保险制度，是建立城乡一体化的社会医疗保障制度的关键。

　　一、城镇居民医疗保险制度实施中的问题

　　(一)灵活就业人员医疗保障缺失

　　随着经济结构的调整，以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员逐步增加，逐渐形成由农民工、个体从业人员、自由职业者、部分知识阶层、企业的下岗失业人员、离岗人员等构成了一个灵活就业人员群体。目前，各地已经普遍把灵活就业人员纳入了城镇居民医疗保险的参保范围。但是由于灵活就业人员的劳动关系不稳定,劳动组织松散,流动性强，有的虽然属于雇佣关系,但基本上不签订劳动合同,雇主出于逐利意识不愿意为灵活就业人员缴纳社会保险费,该群体因为劳动合同的缺失也无法通过法律途径要求其承担责任;或者灵活就业人员没有固定的雇主,雇主更换一次,医疗保险转移一次,两次保险的衔接过程可能存在空白保障期。因此，灵活就业群体的医疗保障网基本不存在,他们几乎游离在医疗保险体系之外,其中一些低龄就业人员和农民工群体的医疗保障缺失情况最为严重。

　　(二)城镇居民异地就医较困难

　　目前城镇居民医疗保险制度的统筹层次较低，一般为县、市级统筹。这不仅不利于进一步分散风险,也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。随着经济发展和经济体制改革的不断深化，城镇居民区域调动、跨地区转移比较频繁。虽然各地也相继出台了异地就医的管理办法，但一些规定制约了参保人员异地就医的需求。居民若在异地看病，要先自行垫付资金;回原地报销，不仅要提供手续凭证、诊断证明、住院费用清单、医院有效收费票据，而且规定必须在下一医保年度开始后的3个月内结算完毕。未经批准在市外就医和在非选择的医疗机构发生的医疗费，或超过办理时限的，医疗保险基金不予支付。而在治疗的异地转移问题上，各地一般规定参保者在经过该地区劳动行政部门审查的定点医疗机构就医，如因病情需要转移到异地治疗的，需要由定点医疗机构提出申请，报医疗保险经办机构审批，方才可以转移。这样不但手续繁琐，而且需要一定时间，构成参保者异地就医的又一大阻碍。

　　(三)不同医疗险种之间难以转换和接续

　　部分过去参加新农合的农民转变为城镇居民,部分已经参加了城镇职工医疗保险的人员因失业转变为城镇居民,部分参加城镇居民医疗保险的人员因重新就业转变为城镇职工。由于城镇居民与城镇职工医疗保险、新农合医疗保险分别由人力资源社会保障部门、卫生部门分管，民政部门承担医疗困难救助工作。管理机构重复设置造成各险种政策不一，医保基金分散管理、分开列支，缺乏相互衔接，险种变动之后想继续沿用同一帐户参加其他医保是不可能的。这可能造成一部分人员享受双重待遇,一部分人员却面临断保退保的风险。另外，已有缴费年限在不同险种之间不能视同。城镇职工基本医疗保险需要连续缴费，若从城镇居民医疗保险转入城镇职工基本医疗保险的，其先前缴费年限不能视为城镇职工基本医疗保险的缴费年限。而城镇职工基本医疗保险缴费年限对于转换到居民基本医疗保险后的待遇享受也毫无益处可言，不可视同。对于转换险种的灵活就业人员来说，无疑是很大的损失。

　　(四)相关条规不合理

　　现行的医保政策由参保类型确定。因此，筹资标准的差异性和补偿待遇的复杂性，导致了政策误解和待遇攀比。主要表现在以下几方面：

　　第一，很多参保人把城镇居民医保和城镇职工医保等同起来。城镇居民医保的缴费标准是固定数，而公务员、职工的医保的缴费标准则是比例数，比如是工资的百分之几。随着经济发展和医疗费用价格上涨，比例数的缴费标准可以很好的相对适应，而固定数的缴费标准就将难以适应，这样就容易出现城镇居民医疗保险基金无力支付医疗费的问题。另外，城镇居民医保报销比例过低、规定的病种限制过多等。

　　第二，城镇居民医保一律不设置个人帐户，参保人员缴纳保费仅在一个保险年度内有效。一年内没有发生医疗事项，其所缴纳的参保费就相当于“作废”了，第二年必须重新缴费，如未在参保缴费期限内缴费，就不再享受城镇居民医保待遇。部分灵活就业人员由于工作单位不稳定，收入不高，难以保证缴费的连续性和及时性。一旦断保，又不能在规定续保期内解决缴费来源的问题，将会面临断保的风险。如果以后要参保的话，就必须补交应参保期间基本医疗保险费，这在实际操作中不可能实现。

　　第三，城镇居民医保与新型农村合作医疗保险相比，参保门槛总体上偏高。新农合每人每年缴纳20元而且拥有个人帐户，城镇居民医保每人每年150元至350元不等的缴费标准高于新农合参保人群。在不同的医疗机构，新农合的门槛费分别为100元、300元、500元均低于城镇居民医保的200元、400元、600元的门槛费。相应的新农合的报销比例依次为70%、65%、55%(10000元以上则为65%)均高于城镇居民医疗保险的60%、50%、40%。新农合最高支付限额上升为5万元。而城镇居民医保的符合参保条件的城镇居民(除在校学生和一类低保人员)最高支付限额也为5万元。另外，城镇居民医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，对非住院治疗不予报销，一些慢性病患者需长期服药治疗，因经济条件和其他原因，一般不住院，但现在的医保制度只有住院的病人才能报销一部分费用。

　　(五)社区医疗服务机构水平总体偏低

　　居民基本医疗保险办法规定将门诊设在社区医疗卫生服务站和中心，以方便参保居民就医并降低就医费用。但目前的社区服务还没有真正纳入医疗保障体系，社区服务所能提供的医疗项目还非常有限, 医疗技术水平和条件较二、三级医院有较大差距，医疗器械等硬件水平较差，配备的医生专业性不高,距“全科”服务还有较大的差距。大部分居民对社区医疗服务机构尚存疑虑，尽管人们对“小病到社区、大病上医院”这句话并不陌生,但是真正了解社区卫生服务功能的却少之又少。另一方面，居民医疗保险的周期是以年为单位，定点的首诊医院不仅担心医保对象的支付能力;而且难以把握参保人员的用医用药的程度，担心引发不必要的医患纠纷。

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