摘要：目的：探讨管状胃重建术在食管癌根治术中的价值。方法：选取我院2013年7月至2016年2月行食管癌根治手术病人分为实验组(管状胃代食管组，34例)和对照组(全胃代食管组，34例)，观察比较两组患者手术时间、术中出血量、术后胃肠减压时间、胃肠减压量、引流管拔管时间、胸腔引流量等指标。结果：实验组与对照组在手术时间、术中出血量、术后胃肠减压时间、胃肠减压量、引流管拔管时间、胸腔引流量无差异。术后并发症的比较中，两组在吻合口瘘、伤口感染、吻合口狭窄发生上无差异，但在肺部感染、反流性食管炎及胃排空障碍比较中试验组较对照组发生率少。结论：管状胃代食管术式由于其更符合生理解剖的要求，使术后并发症发生率明显降低，患者术后肺功能恢复更快，改善了患者术后生活质量。

　　关键词：管状胃，食管癌，食管切除术，临床效果

　　我院胸外科2013年7月至2016年2月行食管癌根治手术病人68例，根据手术方式分为实验组(管状胃组，34例)和对照组(全胃组，34例)，收集两组患者基本临床资料，病理类型，临床病理分期(TNM分级采用1987年UICC标准)。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　实验组：本组共有34例，男19例，女15例。平均年龄67±4.6岁。食管癌肿位置位于上段有8例，中段有15例，下段有7例，贲门部者4例。TNM分级I期4例，IIa期14例，IIb期10例，III期6例。切除病理标本：食管鳞癌：22例，食管腺癌：8例，食管腺鳞癌：3例，食管小细胞癌：1例。

　　对照组：本组共有34例，男21例，女13例。平均年龄64±4.1岁。食管癌肿位置位于上段有6例，中段有18例，下段有5例，贲门部者5例。TNM分级I期6例，IIa期12例，IIb期13例，III期3例。切除病理标本：食管鳞癌：26例，食管腺癌：6例，食管腺鳞癌：1例，食管小细胞癌：1例。

　　1.2手术方法

　　实验组：开胸后先游离食管病变部分及胸内食管全部长度，并行胸内淋巴结清扫，管状胃的成形始于距幽门2、3cm处，切断缝扎胃左动静脉血管，胃网膜左动脉、胃短动脉和胃右动脉近端的2-3支，保留其余的胃右动脉分支及胃网膜右动静脉，在其外侧切断胃大网膜，在贲门上方切断食管，从胃底沿胃小弯侧至胃窦门部行一平行曲线，切除至少1/3的胃组织，仅保留胃大弯部制成“管状胃”，从食管裂孔经后纵隔食管床原位主动脉弓后方上提至颈部或弓下吻合。

　　对照组：游离食管和胃步骤同管状胃组，但保留全胃，不切除胃小弯侧，用管状吻合器将全胃与食管残端行主动脉弓上或弓下机械吻合。

　　1.3观察指标

　　观察两组患者手术时间、术中出血量、术后胃肠减压时间、胃肠减压量、引流管拔管时间、胸腔引流量等指标的变化。

　　1.4统计学方法

　　所有计量资料均用均数±标准差进行统计学描述，应用 SPSS18.0 统计软件处理数据，计量资料比较用t检验，计数资料比较采用χ2检验，检验水准ɑ=0.05，并认为 P < 0.05具有统计学意义。

　　2结果

　　两组患者在手术时间、术中出血量、术后胃肠减压量、术后胃肠减压时间、术后胸管拔除时间、术后胸管引流量上差异无统计学意义(P >0.05)(见表1)。两组患者术后发生吻合口瘘、伤口感染、吻合口狭窄情况上两组比较无统计学差异(P >0.05)，而在管状胃组肺部感染有1例，全胃组有8例，管状胃组明显小于全胃组(P <0.05)，反流性食管炎管状胃组有2例，全胃组有10例，两组比较有统计学意义(P <0.05)，在胃排空障碍上，两组比较亦有统计学意义(P <0.05)(见表2)。

表1 两组患者术中指标的比较(±s) 分组 实验组 对照组 t P 值 手术时间(min) 202.21±14.21 204.71±15.43 0.695 0.489

　　术中出血量(ml) 270.15±29.22 263.82±28.92 0.897 0.373

　　胃肠减压时间(天) 8.03±0.97 7.82±1.06 0.837 0.406

　　术后胃肠减压量(ml) 2780.74±404.34 2852.65±400.20 0.737 0.464 胸管引流时间(天) 7.18±1.34 7.38±1.33 0.638 0.526

　　术后胸管引流量(ml) 1371.63±129.59 1346.76±133.420.779 0.439 表2 两组间术后并发症的比较(n,%) 并发症 实验组 对照组 χ2P值 例数 构成比 例数 构成比 吻合口瘘 0.216 1.000 有

　　无 2 40.0

　　32 50.8 3 60.0

　　31 29.2 肺部感染★ 6.275 0.027 有

　　无 1 11.1

　　33 55.9 8 88.9

　　26 44.1 伤口感染 0.349 1.000 有

　　无 1 33.3

　　33 50.8 2 66.7

　　32 49.2 吻合口狭窄 0.731 0.673 有

　　无 2 33.3

　　32 51.6 4 66.7

　　32 48.4 胃排空障碍★ 7.803 0.011 有

　　无

　　反流性食管★

　　有

　　无 0 0.00

　　34 55.7

　　2 16.7

　　32 57.1 7 100.00

　　27 44.3

　　10 83.3

　　24 42.9

　　6.476

　　0.023 ★两组比较有显著性差异(P<0.05)

　　3讨论

　　理想的食管癌手术切除方式应是：癌肿根治性切除，食管与残胃的消化道重建尽量符合机体的解剖及生理要求，避免造成排空障碍，以有效减少反流性食管炎等并发症的发生。

　　实验组所采用管状胃有以下优点：(1)有效延长残胃的长度达到28cm-42cm，平均长度39cm。可使残胃延长约4-8cm，满足食管与胃在胸顶或颈部的吻合，并且对于胃体较短的患者可以增加残胃的长度，减少吻合口的张力，提高吻合安全性。在本研究中，发现主动脉弓上吻合的病例采用管状胃术式效果尤为明显。(2)管状胃术式可使吻合口处血流供应增加，利于吻合口的愈合[1]。(3)管状胃在解剖基础上、形态上更接近于正常的食管，易置于食管床中，其扩张程度较小，对心肺的压迫较轻，减少患者术后呼吸循环系统并发症的发生。(4)管状胃因生理形态上更接近食管与胃，延长的胃管不需要过分牵拉胃窦和幽门，这样相对减少了食物在胃中的停留，反流机会减少了。而且由于切除了胃小弯侧，减少了胃泌酸组织，故可能减少胸腔胃功能性排空障碍[2]。(5)胸腔胃壁在主动脉弓后间隙内轴向受压折叠，因主动脉弓对胃壁的压迫可起“阀门”作用，可在胃腔内形成高压区，减少部分胃内容物反流，有一定抗反流作用[3]。傅俊惠[4]等报道发现管状胃代食管较全胃代食管术后发生胃食管反流率低，在预防术后食管反流性炎较传统全胃代食管有明显优势，与本研究结果一致。

　　全胃代食管与管状胃代食管的手术方式相比，受胃体长度的影响，全胃代食管的吻合口张力偏大，且游离胃体时破坏了胃体血管致吻合口血供减少，更容易出现吻合口瘘。另外全胃留置于胸腔内，蠕动能力下降，容易出现胃排空障碍，同时由于进食后胃体的扩张，压迫心肺造成对呼吸、循环功能的影响，产生胸胃综合征，这些是术后并发症中全胃组明显高于管状胃组的主要原因。

　　随着人口老龄化加剧，心肺功能较差的老年食管癌患者的日渐增加，采用管状胃代替食管手术，可以明显减少术后并发症，远期的心肺功能恢复也较好，更好地改善患者的术后生存质量。

　　参考文献

　　[1] M.Buunen,P.P.G.M.Rooijens,H.J.Smaal,et al.Vascular anatomy of the stomach related to gastric tube construction[J].Diseases of the Esophagus,2008, 21:272-274.

　　[2]周钢,刑宇彤,乔峰,等.管状胃替代食管对食管癌术后胃动力学的影响[J].局解手术学杂志,2013,22(1):50.

　　[3] 陈树群,张业,伍传新,等.管状胃在食管癌切除术中的临床应用(附 69 例报告)[J].中国综合临床,2005,21(4):347-348.

　　[4] 傅俊惠,黄建豪,郑海波,等.切除胃小弯的管状胃在食管癌切除食管重建术中的应用研究[J].中国医师杂志,2007,9(7):944-945.