摘要：本文主要依据当前的政策背景和五地区的实地调研数据，先后对湖北省五地区的农村社会保障概况、医疗卫生，基本养老保险和低保与扶贫进行分析说明。

　　关键词：农村;社会保障;民生

　　面对世界性的金融危机，各国经济都面临着或多或少的冲击，也危及到了社会的安定。在今年的两会上，温家宝强调，越是困难的时候，越要关注民生，越要促进社会和谐稳定。坚持把保障和改善民生作为经济工作的出发点和落脚点。因此，作为改善民生的重头戏—社会保障也就凸现出来了。社会保障是改善民生，促进社会和谐的主要手段，然而由于我国社会保障制度的不健全，尤其是农村社会保障制度的缺失，严重制约了我国社会保障制度的健康发展，阻碍了社会的进步。为此，作为提供公共物品和公共服务的主体—政府就应该委以重任，积极发挥其公共财政职能，促进社会公平，实现社会的可持续发展。

　　基于各专家学者理论的基础上，2009年1月16日——2月18日，我们小组对湖北省仙桃、恩施、荆门、襄樊、大悟等地及临近地区进行了实地调研。本次调查，共发放调查问卷2000份，其中回收有效问卷1500份，有效回收率为75.00%。本次调研考察了其社会保障方面的实行情况，并形成相关数据作如下参考： 湖北省五地区农村社会保障概况 在社会保障方面，湖北省发展步伐逐步加快，2007年基本社会保险覆盖率为44.8%，比2000年增长了31.3个百分点，这主要得益于新型农村合作医疗的全面铺开，但要达到全面小康90%的目标并非易事，农村养老保险和城镇“三不靠”人员的医疗保险问题仍亟待解决。改革开放以来，我国积极推进社会保障制度改革，湖北省也初步形成了以养老、医疗、失业保险以及最低生活保障为重点的社会保障制度总体框架。[1]然而，社会保障在运行的过程中也还存在着许多不完善的地方,比如，社会保障覆盖面小、社会保障制度的实施范围狭窄等。据我们对湖北省的几个县乡的调查研究发现(如表1)，农民对基本养老保险、最低社会保障和大病医疗救助、农村合作医疗等方面的关注程度中，大病医疗救助、农村合作医疗的地位尤为突出，约占55.50%，这说明医疗问题对于农民来说是头等大事，基本养老保险退而求其次，约占31.10%;再次为低保，约占22.49%。

　　表1 农民最需要得到的保障 选项 频数 所占比重 基本养老保险 468 31.20% 最低生活保障 338 22.56% 农村合作医疗、大病医疗救助 835 55.68% 其他 57 3.83% 社会保障问题关系着老百姓的切身利益，是全面建设小康社会、构建社会主义和谐社会的重要方面。因此，切实做好社会保障工作、实现经济社会协调发展是一项重要任务。 湖北省医疗卫生情况 20世纪80年代以来，随着传统合作医疗制度在农村地区的消褪, 广大农民的医疗保障又回到了自费式的保障模式，这就意味着绝大多数农村人口是没有任何形式的医疗保障的，在农民的疾病风险日益增大的情况下，这严重影响了农村经济的发展和农村社会的稳定。面对这种情况，2002年10月中共中央国务院坚持科学发展观，在全面总结过去农村合作医疗的历史经验和教训的基础上，结合我国当前农村社会发展实际，做出了建立与完善新型农村合作医疗制度的决定。决定明确指出，新型农村合作医疗制度应当是由政府组织、引导、支持, 农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的一项农民医疗互助共济制度。中央政府要求各地要在地方政府的统一领导下，先行试点，总结经验，逐步推广，到2008年基本覆盖全体农民。近几年来，在各级政府的大力推动下，试点工作在全国各地顺利开展，2007年全国已有86%的县(市、区)实现了新型农村合作医疗制度全面覆盖，一定程度上缓解了农民“因病致贫、因病返贫”状况。如我们对湖北省的调查显示(表2，表3)：

　　表2 新农合在村里的实施情况 选项 频数 所占比重 有 1354 90.24% 没有 86 5.74% 表3 农民对新农合实施情况的评价 选项 频数 所占比重 非常满意 129 8.60% 满意 421 28.07% 基本满意 662 44.13% 不满意 288 19.20% 可以看出，2008年新农合在湖北省已达到约90.24%的覆盖率，满意度高达80.8%，基本达成预期目标。但是，伴随着新型农村合作医疗制度试点的展开和推进, 制度实施效果与制度设计初衷仍有一定差距。

　　根据调查，我们主要发现如下问题：首先，制度目标设计缺陷，政府目标设计与社会目标及农民期望目标存在冲突，国家、农民存在“保大病”与“保小病”的目标差异。新农合对农村不同收入群体提供的保障功能并不是均质的，对特困人口存在着功能弱化的现象，这一结果不符合新农合保障卫生公平的初衷，加剧了农民就医的不公平性。第二，保障水平低。有限的政府投入以及较低的农民收入和迅速增长的医疗需求之间存在较大的差距。

　　与保障水平的问题相对应，在农民认为新农合有必要改进的方面，农民最关心的报销的比例，其频数达到785，所占比重约占52.15%(如表4)。

　　表4 农民认为新农合有必要改进的方面 选项 频数 所占比重 缴费数量 209 13.92% 报销比例 785 52.32% 医生质量与数量 497 33.12% 也正是由于上述问题，降低了新农合实施的现实效用，需要积极贯彻进一步发展和完善。

　　大病医疗救助与新型农村合作医疗保险相配套，一起被视为农民医疗的“双保险”，通过政府拨款和社会各界自愿捐助等多种渠道筹资，对城乡低保户及其他符合条件的城乡特困户实行医疗救助，资金主要来源为中央和地方各级财政，是一项政府主导的“福利性计划”。

　　医疗救助计划有效缓解了一大批贫困群众看病贵、就医难问题，收到了较好的社会效果。但在实施医疗救助制度过程中，救助病种范围偏窄、救助标准偏低的问题逐渐显露，致使部分困难群众患病得不到及时、有效地救助。随着中央对医疗救助的重视，加大对医疗救助资金的下拨力度，各地政府也应该相应建立配套资金，对医疗救助制度做出调整，如取消大病医疗救助起付线、提高大病医疗救助额度等。

　　随着中国经济实力的增强，中央对农村医保已经引以重视，在新医改方案中也有明确表示，并安排3500个亿用于新医改，2009年中央财政划拨1180.56亿元用于医疗卫生支出，其目标之一，就是3年内使城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗参保率提高到90%以上，并适当提高个人缴费标准，提高报销比例和支付限额。对此，我们总结归纳为：第一，完善新型农村合作医疗制度的制度目标。新农合要在大病统筹为主的基础上更多地“兼顾小病”，把更多的农民纳入到保障范围之内，要以解决大多数农民的基本医疗需求为主要目标，设计统筹补偿方案，重点提高补偿水平，适当增加门诊补偿，扩大参合农民受益面，使广大农民更多地享受到政府增加补助带来的实惠，提高新农合的制度效率。第二，调整制度实施方案。农民以户为单位参加新农合可以避免参合人群的逆向选择。在新农合中，由于制度框架内引入了共付机制，要求病人自付一定比例的医疗费用，医疗需求方农民的道德风险问题基本上已经解决。再将控制重点放在对农民医疗费的报销比例及报销行为上，会降低合作医疗保障的实际水平、挫伤农民参合积极性。第三，提高农村医疗服务质量。必须加强乡镇卫生院建设，培养农村需要的医务人员，提高农村的医疗服务质量。 中国有13亿的人口，其中9亿是农民，但是基本养老保险主要针对的是城镇人口，在农村可以说没有具体的基本养老保险，目前随着我国各项社会保障制度的建立和完善，农村养老保险制度已成了最为薄弱的领域。在农村，其养老保障一直延续着“养儿防老”、“土地保障”的旧观念，随着人口老龄化的到来，中青年劳动力迅速向城镇转移以及土地保障功能的弱化等现象的出现，农村的老龄人口将很难得到保障，这是我国社会保障制度的缺陷。据湖北省相关数据统计预测，湖北省正处于老龄人口快速增长期，社会保障压力增大。65岁及以上老年人口总量将从2005年的451.7万人增加到2010年的508.02万，到2020年将增加到791.3万;65岁及以上老年人口占总人口的比重将由2005年的7.49%提高到2010年的8.2%，2020年将提高到12.56%。[2]为此，今年两会提出来了在农村实行新型基本养老保险的制度,计划2009年底，10%的县市实行农民的养老保险制度;到2012年覆盖率达到50%以上的水平;到2017年，覆盖率将逾越80%以上;2020年将实现全国覆盖的形势。

　　目前，湖北省启动了新型农村养老保险试点，荆门钟祥市作为首批试点地区，政府财政投入超过100万元，采取“低门槛，广覆盖”的运行模式。参加新型农村养老保险的农民已达2113人，收缴保费1115万元，低门槛就是农民个人缴费比例低，缴费金额少，每月缴费68元，政府补贴40元;广覆盖就是在制度设计上不漏一人，凡16岁至59岁的农业户籍人口、没有参加城镇职工养老保险者、无固定收入的居民，都可以自愿参加。试点成功后，新型农村养老保险将在湖北省全面铺开。[3] 湖北省农村低保和扶贫项目情况 低保就是国家运用公共财政帮助那些处于当地最低生活保障线以下的贫困人口摆脱生活困境，使其达到最基本的生活水平，它是社会的最后一道安全网。然而根据对湖北省的问卷调查，农村中享受低保的农民约占72.72%，没有享受到的约占26.79%。这说明低保的覆盖面还是不够全面，有相当部分的农村特困人口还游离于低保之外。这样不仅不利于社会公平的实现，而且长期以往，必将影响社会的安定，与我们实现和谐社会的目标也是相背离的。

　　在调研中，我们把国家新一轮扶贫开发重点县—恩施咸丰县作为重点研究对象，咸丰县地处鄂西南边界，经济落后，总人口36.95万人，而农业人口就占了34.06万人，其中，农村绝对贫困人数29282人,农村低保对象14308人，五保户人数为1315人,财政供养11083人(如表5)。

　　表5 恩施州咸丰县农村贫困人口(单位：万人) 对象 人数 占农业人口比例 农村绝对贫困人口 2.9282 8.60% 农村低保对象 1.4308 4.20% 五保户 1.315 3.86% 注：根据恩施州咸丰县民政局相关数据整理所得

　　从这些数据中我们可以发现，大部分的绝对贫困人口并没有享受到低保，不能保障最低的生活水平，而且当地的新型农合参保资助和大病医疗救助都以低保对象为主要人群，这些没有享受到低保的绝对贫困人口在各个方面都没有享受到财政补贴。鉴于贫困地区地方财政有限，中央要加大财政投入力度，扩大低保覆盖面。

　　除了覆盖面窄之外，在农村还反映了经费短缺、保障救助水平低和手续繁琐等问题(如表6)。

　　表6：农村最低生活保障和社会救助存在的突出问题 选项 频数 所占比重 经费短缺 454 30.24% 保障救助水平低 526 35.04% 覆盖面窄 518 34.56% 手续繁琐 158 10.56% 对于这种情况，首先，国家、地方各级财政要承担主要责任，保证专款专用，并纳入预算，保障农民享有最基本的生存权。同时，国家要鼓励社会各界为最低社会保障制度捐款资助，以此作为最低社会保障制度的补充供款渠道，从而为提高救助水平打下资金基础。其次，为了能使最困难群体的最起码生活能够在这一制度下得到保障，最低社会保障水平要随着经济发展和居民生活水平的提高而不断提高。第三，为了防止浪费国家资金或欺骗、冒领等行为的发生，对申请人的资格条件的规定和审查要求是比较严格的，所以手续会稍多些，但是国家要在保证必要的手续的基础上尽量减少冗余的或不必要的手续，提高工作的效率。

　　农村扶贫包括救济式扶贫和开发式扶贫，前者只是单纯的生活救济，这样容易诱发受救济者对国家的依赖心理，结果是年年救济年年穷;后者指对农村中有一定生产经营能力的贫困户，从政策、思想、资金、技术等方面给予扶持，使其通过生产经营活动摆脱贫困的社会救助项目。之前我国主要以救济式扶贫为主，而目前的扶贫则是以开发式扶贫为主，扶贫手段也变得多样化，如小额信贷，以工代赈等。根据我们调查的数据显示，享受乡村扶贫开发的农民仅占调查的三分之一，这说明还有绝大多数的贫困农民没有在扶贫开发中收益，或脱离于扶贫计划之外(详见表7、表8)。

　　表7 乡村扶贫开发工作情况 选项 频数 所占比重 有 490 32.64% 没有 1001 66.72% 表8 财政或贷款资助农民致富创业情况 选项 频数 所占比重 有 230 15.36% 有，但手续繁琐 547 36.48% 没有 677 45.12% 根据恩施州调研的数据，恩施州加大力度实施财政扶贫开发，每年投入资金22000多万元，特别是2003年开始的整村推进扶贫开发工作，得到了国家的充分肯定。

　　根据木桶原理，最短的一根木板决定木桶的容量。那么作为社会的最贫困的基层——贫困农民则决定着整个社会的发展程度，影响着我国向和谐社会目标迈进的步伐。因此，作为扶贫工作的主体——国家，就应该积极发挥其财政职能，扩大贫困农民的扶贫面，提高补助水平，这样才更有利于社会公平，有利于社会和谐。政府也应该积极发展类似“三支一扶”项目的基层服务项目，从而拓宽扶贫的渠道，早日实现城乡一体化。

　　参考文献：

　　[1] 林义.农村社会保障的国际比较及启示研究[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2006.

　　[2] 郑功成.社会保障学[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2005.

　　[3] 孙光德,董克用.社会保障概论[M].中国人民大学出版社,2004.

　　[4] 张德元.论社会保障的城乡统筹与城乡统一[J].调研世界,2004(2).

　　[5] 刘子操.城市化进程中的社会保障问题[M].北京:人民出版社,2006. [1] 湖北决策咨询网

　　[2] 湖北人口网 [3] 中国养老金网