【分　 类】 医药卫生
【关 键 词】 应激性心肌病；危重症患者； 儿茶酚胺； 交感神经
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正文：
摘要 　应激性心肌病（stress cardiomyopathy）是一种以可逆性室壁运动异常为特点的原发性心肌病，临床表现与急性心肌梗死相似，常表现为心前区的疼痛，呼吸困难，心电图上有ST段，T波，QT间期的改变，同时伴心肌酶谱的升高。典型的左室造影表现为节段性收缩功能障碍（心尖运动减弱或运动不能），冠状动脉造影一般正常。常见于绝经期后女性，发病之前多存在精神或躯体应激因素，真正的发病机制目前仍不完全明确，主要发病机制可能为儿茶酚胺介导的心肌损伤。治疗主要为支持治疗，同时针对并发症，本病预后良好且复发少见。危重症患者多存在严重疾病，精神及躯体均处于不同程度的应激状态，而这样的应激状态可以导致应激性心肌病。因此，现重点从危重症患者的角度来论述应激性心肌病的研究进展。
关键词 应激性心肌病；危重症患者； 儿茶酚胺； 交感神经
Current Status of Research in Stress Cardiomyopathy of Critically Ill Patients
Shen LiJuan（Nanjing University of Chinese Medicine, Jiangsu, Nanjing, 210023, China；Wuxi Hospital of traditional Chinese Medicine, Nanjing University of Chinese Medicine Affiliated Wuxi Hospital , Jiangsu, Wuxi, 214071, China）, Lu Shu （Wuxi Hospital of traditional Chinese Medicine, Nanjing University of Chinese Medicine Affiliated Wuxi Hospital , Jiangsu, Wuxi, 214071, China）
 
Summary Stress cardiomyopathy is characterized by reversible left ventricular dysfunction. It simulates an acute coronary syndrome (ACS), presenting with precordial pain or dyspnoea, changes of the ST segment, T wave, or QT interval on electrocardiogram, and raised cardiac enzymes. Typical findings are disturbances of segmental contractility (apical   hypokinesia or akinesia), with normal epicardial coronary arteries. It is more common in postmenopausal women. There is usually a trigger in the form of physical or psychological stress. The aetiology and pathogenesis of this disorder are unknown. One theory is the direct effects of catecholamines on the myocardium (cellular damage). The treatment is supporting therapy and aim at complications. The prognosis is generally favourable, and recurrence is very rare. The critically ill patients have severe diseases, such as sepsis. The situation of stress to which the critically ill patient is subjected acts as a trigger to stress cardiomyopathy. This review discusses the current status of research in stress cardiomyopathy of critically ill patient 
Key words stress cardiomyopathy; critically ill patients; catecholamine; sympathetic nerve 
1. 定义及流行病学特征
应激性心肌病（stress cardiomyopathy，SCM）也称为 Tako-Tsubo心肌病（Tako-Tsubo cardiomyopathy ，TTC）、左室心尖球囊样综合征（LV apical ballooning syndrome ，ABS）、心碎综合征（broken heart syndrome）。1990年首先由日本研究者发现绝经期妇女受到严重的情感应激后发生可逆性心肌病，使得SCM得到广泛重视[1]。SCM的临床表现与急性心肌梗死相似，常表现为心前区的疼痛，呼吸困难，心电图上有ST段、T波、QT间期的改变，同时伴心肌酶谱的升高。典型的左室造影呈现为左心室心尖部收缩减弱或消失，基底段代偿性收缩增强，左心室在收缩期末表现为圆底窄颈样，酷似日本渔民捕捉章鱼时用的鱼篓而得名为 Tako-Tsubo (章鱼瘘) 心肌病，见图1。在2006年被美国心脏协会（AHA）归类为原发获得性心肌病，并命名为应激性心肌病。                                        

1990年，日本学者首次报道了TTC[1]，但由于缺乏大规模的临床研究，其发病率仍不确切，有报道显示其发病率在0.7％－4.78％之间[2]。现有的研究显示，本病好发于女性（89％－91%) , 90％发生在绝经后女性，发病年龄在62-76岁[3]。
对于SCM的发作的生物钟学规律，有研究者回顾性分析了大量SCM病例发现，SCM的发作在夏季，周一，清晨最多见，并不受年龄、性别的影响[4]。关于发作规律和潜在病理生理的关系，需更大规模的临床研究加以阐明。
2.诱因
SCM患者常伴有一些躯体疾病如：脑血管疾病、精神紊乱（包括焦虑、抑郁及情绪障碍）、慢性肝脏疾病、脓毒症、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟和心血管病家族史[5]。大多数患者发病前均有强烈的心理刺激或躯体应激，心理性刺激因素如：亲人去世、突发公共事件、家庭暴力、工作不顺、剧烈争吵等。生理或病理性应激因素如：哮喘或癫痫发作、严重过敏反应、急腹症、消化道出血、外科手术等。另有报道抗肿瘤药物（如5－氟尿嘧啶[6]）、杀虫剂[7]和抗抑郁药物度洛西汀[8]均能诱发本病。
3.病因及发病机制
目前对SCM的病因和发病机制的研究仍无定论，但交感神经过度兴奋和儿茶酚胺增多是目前公认的主要机制。
3.1心肌顿抑
心肌顿抑(myocardial stunning)即缺血后心肌功能障碍，是指心肌短暂缺血后无心肌坏死，而缺血再灌注后，心肌机械功能障碍却需几小时、几天或几周才能恢复。
3.1.1儿茶酚胺毒性效应
绝大部分患者发病前处于强烈的应激状态，导致血儿茶酚胺水平急剧升高，是正常成人的20倍以上。有研究发现[5]，应激使儿茶酚胺释放增加，直接损伤心肌细胞，并使血管收缩导致心肌顿抑。组织病理学方面：心内膜组织活检发现有心肌细胞收缩带坏死，此现象可见于儿茶酚胺释放过度增加的疾病，如嗜铬细胞瘤等。
β2－肾上腺素受体：β1－肾上腺素受体的比例在心尖部高，使心尖部更易受到交感神经和肾上腺素刺激的影响[9]。同时心尖的心肌结构不是三层的，使心尖在过度扩张后弹性差，导致心尖更易出现气球样变。另外，因为心尖心肌血供是冠脉循环的边缘区，易受不稳定冠脉血流的影响导致心尖缺血，三种因素共同作用导致心尖部容易受损。但SCM 患者的临床心脏表现可呈多类型、多部位的气球样变，可能与儿茶酚胺敏感的及心肌交感神经支配的β－肾上腺素受体分布差异有关[9]。
3.1.2  脂肪酸、葡萄糖代谢障碍
   部分学者认为，SCM是以心肌细胞代谢障碍为特点的一种疾病，脂肪酸或葡萄糖代谢受损，导致线粒体紊乱，最终导致心肌顿抑[10]。放射性同位素检查显示心肌细胞脂肪酸和葡萄糖代谢降低，而葡萄糖代谢障碍可能与高浓度的儿茶酚胺诱发的胰岛素抵抗相关。
3.2雌激素水平下降
SCM中占绝大多数的是绝经期后女性，考虑雌激素水平下降可能参与了SCM发病机制。已知雌激素有交感神经阻滞作用，因此可以缓冲应激状态下高儿茶酚胺对心脏的毒性作用。如果失去了雌激素调节的保护作用，可能部分能解释为什么绝经期后的女性好发。但是，SCM亦可发生于男性及绝经前女性，雌激素水平下降并不是发病的唯一因素。
3.3 内皮和微血管功能不全
很多研究者已经通过侵入性或非侵入性的影像技术发现了应激引起的交感兴奋能引起SCM患者微血管功能不全。Galiuto等[11]使用心肌对比超声心动图检测发现，SCM患者灌注差的心肌与ST段抬高型心肌梗死出现相同水平的心肌灌注缺陷，但SCM患者的灌注缺陷能被腺苷的血管扩张作用明显减少，并且在随访过程中完全恢复，而ST段抬高型心肌梗死患者则不能。Martin等[12]也发现SCM患者内皮功能及血管反应性受损，但随访发现这种损伤随着心肌收缩力的恢复可以消失[13]。

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