【分　 类】 医药卫生
【关 键 词】 Key words： 腹腔镜胃癌根治术laparoscopic radical resection of gastric cancer ；麻醉安全 safety of anesthesia； 管理manage
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正文：
摘要：探讨腹腔镜胃癌手术麻醉安全的环节管理，从术前、术中、术后三个方面加以阐述，保证麻醉安全实施，提高手术患者围术期安全。
Abstract:：This article mainly discussed the management of process control from preoperative, intraoperative, postoperative three aspects for ensuring both anesthesia and patient’s safety during laparoscopic radical resection of gastric cancer. 
关键词 Key words： 腹腔镜胃癌根治术laparoscopic radical resection of gastric cancer ；麻醉安全 safety of anesthesia； 管理manage
腹腔镜胃癌手术作为微创手术方式，已经得到广泛的推广和认可。但是在腹腔镜手术降低创伤的同时，由于其手术时间较长，腹腔内气腹压力可能会对患者造成特定的影响，给麻醉带来管理上的风险，增加了某些不安全因素。麻醉科医师必须加以了解，才能保证患者的安全和手术疗效。本文就如何提高腹腔镜手术麻醉安全谈几点体会。
一、麻醉前病情评估是保障手术病人麻醉安全的重要环节
  一个好的麻醉医师熟谙病人整个围手术期可能出现的的病理生理变化，了解麻醉与手术对病人各系统、器官的影响，并且熟知病人的病情和伴随疾病可能给麻醉和手术带来哪些风险，以及采取哪些手段和措施能降低和避免这些风险。但所有这些都是依赖科学、正确的麻醉前评估结果才能做到。
  随着社会老龄化的到来，需行手术治疗的老年患者越来越多，老年患者常合并多系统疾病，如高血压，冠心病，糖尿病，肺气肿等，给临床麻醉带来许多棘手问题。对合并心肺疾病及其他内科疾病的病人应高度重视，积极术前治疗，加强围手术期监测，维持病情稳定，并与手术病人及医师做好沟通[1]。  
   对近期有心肌梗塞病史者，最好先放置冠脉支架或搭桥后再进行手术。若术前先放置支架，则建议首选金属裸支架，因其支架置入后6周即可手术。对于近期曾经放置支架、或口服抗血小板等抗凝药物者，建议术前给于抗凝替代治疗。对有心衰或心律失常的患者，应在控制心衰、心律失常后再手术。
  对有高血压患者，尽量将血压控制在160/90mmHg以下再手术，以防止手术和麻醉过程中发生心脑血管意外。并嘱咐病人服药至手术日当日晨，以期使血压稳定有延续性。
  慢性阻塞性肺病以支气管哮喘和慢性支气管炎并肺气肿多见，而且这类病人多有长期吸烟史。因此，术前应对患者进行宣教，请患者戒烟，练习正确咳痰，同时应用雾化和支气管扩张药物进行呼吸道管理，控制感染，改善肺功能。
  对于合并有糖尿病的患者，应了解患者近期血糖控制情况和是否存在糖尿病全身病变情况。术前应监测患者血糖，以使血糖控制在7-11mmol/L方可手术。[2]
二、术中注意腹腔镜手术的细节管理
1、体位改变的影响
  腹腔镜下行胃癌手术时，需采用反屈氏位40～60°，这样头高脚低虽对呼吸功能有利，但使回心血量减少，病人因突然摇高上半身或血容量相对不足者，会发生体位性低血压，老年高血压患者尤易发生。为此，麻醉医生应缓慢实施头低脚高位，让病人有一个适应过程，同时要适当调整病人麻醉深度，呼吸参数及输液速度，将体位改变的影响降至最小程度。
2、 CO2气腹的影响
  CO2气腹会使腹内压上升，对呼吸和循环的影响构成“双重夹击”的不利因素。尤其重要的是CO2经腹腔或小静脉吸收入血，会导致高碳酸血症和呼吸性酸中毒，麻醉医生应采取一定保护措施对抗其不利影响：（1）实施过度通气，增加CO2排除，将呼吸频率由10～12次／分上调至14～16次／分；（２）更换新鲜钠石灰，使呼出CO2得到充分吸收，减少CO2的重复吸入；（3）CO2气腹的充气压不能过高，一般不要超过12mmHg；（4）必须常规监测呼气末CO2分压（PetCO2)和脉搏氧饱和度（SPO2),使PetCO2小于45mmHg；（5）保持呼吸道通畅和机械通气的正常运转，防止气道压上升大于35cmH2O；（6）使用足够的肌肉松弛剂，防止腹肌紧张加大腹内压和气道压上升，增加呼吸顺应性；（7）防止心动过缓，使心率保持在50次/分以上，预防高碳酸血症下手术诱发的“迷走--迷走”反射。
  值得注意的是，PetCO2往往比PaCO2低2～8mmHg（平均６mmHg），当PetCO2达到34mmHg,PaCO2可能已接近40mmHg了，严重的高碳酸血症（PaCO2大于60mmHg)虽不致会发生循环意外，但手术中牵拉内脏易发生“迷走--迷走”反射的不利后果。当PetCO2大于60mmHg,可能因CO2刺激血管运动中枢，出现明显高血压，但对CO2的排除要缓慢，防止CO2排除过快引起低血压。
3、气体栓塞（CO2或空气）的防治
  气体栓塞（CO2或空气）是腹腔镜手术最严重的并发症。巨大的气泡可导致肺栓塞、右心衰竭和肺水肿，甚至会出现循环骤停和意外死亡。 CO2在血中溶解度为O2的20倍，如大量CO2经破裂的静脉进入血管，患者就可能发生肺栓塞，出现低血压、低氧血症、发绀或循环骤停。如通气保持不变，可见PetCO2呈阶梯式降低，CO2呼出波形由矩形逐渐衰减而消失，此时应高度怀疑肺动脉栓塞。发现CO2栓塞最敏感的方法是心前区或经食道的多普勒检查，如从中心静脉导管中发现气泡更可确诊。为此麻醉医师应协同外科医师预防：（1）麻醉前应注意病人有无房间隔缺损或卵圆孔未闭；（2）麻醉中尽量避免使用笑气；（3）手术中要做好电凝止血工作，防止CO2从静脉破口遁入形成较大CO2栓；（4）胆囊胆管手术时，切忌用双氧水冲洗局部产生大量气泡入血；（5）及时发现皮下及纵隔气肿，警惕气道压的异常升高，早期发现肺栓塞。
一旦发现肺栓塞（气体栓塞）应立即进行心肺复苏：（1）停止一切手术操作，开放CO2气腹，防止气体继续进入；（2）立即采取头低左侧卧位，使气体浮于右室尖部，减少肺栓塞；（3）循环支持：给予多巴胺或肾上腺素，发现心跳骤停时立即行心脏按压；（4）呼吸支持：加大机械通气，潮气量及呼吸频率，并采用PEEP；（5）从中心静脉导管抽气；（6）高压氧治疗。
4、少尿与液体治疗
腹腔镜手术液体蒸发、丢失减少，而且会出现尿少。少尿的原因有：（1）腹内压升高使肾血流阻力增加，肾血流灌注减少；（2）高CO2会兴奋交感神经，使儿茶酚胺分泌增加，导致肾皮质血流量降低，肾小球滤过率减少；（3）高碳酸血症使抗利尿激素(ADH)分泌增加等。
因此，腹腔镜手术中应适当限制液体入量（4～５ml/kg/h）,但应补充丢失的血容量，先胶体液，后晶体液，以胶体液为主，以减少液体的过负荷，维持血流动力学稳定，减少体内水潴留手术和组织水肿。
三、术后处理
  术后采用一次性镇痛泵止痛治疗，以防止因伤口疼痛所致呼吸抑制。对合并有心血管等内科疾病的患者术后建议进入重症监护室（ICU)治疗，及时处理各系统疾病，以便于安全度过围术期。
  综上所述，腹腔镜胃癌手术麻醉管理因其特殊性，要求麻醉医师不断提高业务能力，同时要具备高度的责任心和职业道德，以保证手术病人的麻醉安全。

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