食管癌术后需要提供满意的营养支持,提供合适的糖类、脂肪、蛋白质、维生素、微量元素等全面的营养物质,是促进病人尽早康复,预防和减少术后并发症的重要保证。胃肠外营养(PN)支持不仅造成较高的医疗费用,而且存在增加输液造成患者心肺负担加重,肠粘膜屏障功能破坏等问题。现在,肠内营养(EN)支持越来越受到临床重视,我院更注意到食管癌患者术前经常存在各种各样的营养问题,从而造成患者体质参差不齐,我科自2009年4月-2015年2月对食管癌术后实施个性化肠内营养支持进行较为深入的研究,取得了满意效果,现报道如下。
1 临床资料
临床资料本组食管癌病人共224例,年龄38~76岁,平均56.4岁,男168例,女56例。均经手术切除(包括主动脉弓下吻合、主动脉弓上吻合及颈部吻合)且病理检查证实,鳞癌218例,腺癌5例,小细胞癌1例。随机分为两组,每组112例。两组在年龄、性别、病理分类及手术方式上大致相同(P>0.05)。
2 方法
2.1 置十二指肠营养管
按食管癌手术程序切除肿瘤及进行相关淋巴结清扫。用主动脉弓上、弓下机械吻合时,在完成食管、胃吻合后,通过置放胃管的同一侧鼻孔放置十二指肠营养管,防止术后影响呼吸,术中用手控制通过吻合口及幽门达十二指肠。采用颈部手工吻合者,在完成后壁缝合后,导丝后退放置十二指肠营养管,过吻合口后导丝前进,然后完成吻合,吻合满意后术者用手控制营养管和导丝过幽门直至十二指肠,营养管的前端一般放置于十二指肠的降部或水平部,深度一般为80厘米左右,幽门括约肌较松弛者,应尽可能放置远一些,可达90厘米以上,减少术后营养液返流。
2.2 个性化营养液输注方法
个性化肠内营养组一般术后立即静滴5%GNS500ml或NS500ml左右,防止营养管堵塞,术后第一日鼻饲肠内营养液,我科患者使用的个性化营养液均为医生指导患者家属熬制,营养液遵循以下原则和方法,个性化明显:1.严格遵循由少到多,由稀到稠,由单一到复杂,我科初给日量为500ml-1000ml,浓度为10%左右,以后逐渐增加总量及浓度和品种,至术后第3日后输注量根据患者感受增加,一般2000 ml-3000ml以上,浓度增加到20%以上且根据患者情况加入各种中药熬制。计划提供的热量为100kJ/(kg·d)以上,糖脂比例为1:1,氮0.15~0.2g/(kg·d);2.严格注意水电解质平衡,每天通过营养管补充钾3-5克,钠6-9克,反复复查生化检查,不足的水分、电解质经静脉途径补充;3.针对不同体质采取适当食材补充。针对气虚出汗多者除增加水分补充外,每天加黄芪、西洋参各20克熬制营养液,有一例因出汗特别多加用玉屏风颗粒敛汗;针对术中出血量大或胸管引流量大的加用阿胶、红枣各20克熬制营养液;针对腹胀者加用陈皮、炒麦芽各20克熬制;针对咳嗽、痰多者加用百合、桔梗各20克;4.肠内营养液根据患者术前饮食习惯制定与之肠道相适应的营养液,如患者偏食素食,尽量减少肉汤等油腻物品,防止腹泻,并避开患者体质过敏食物,如部分患者对奶类过敏应尽量避开;5. 根据患者生化情况选用适宜营养液,如血糖异常的,选用低糖营养液,有的要加胰岛素注射控制血糖,或经营养管注入降糖药控制,肝功能差的选用优质蛋白多的,脂肪少的营养液,还可以加用五味子、甘草熬制;6.针对患者出现的反应可通过营养管应用适当药物调整,部分腹泻患者加用思密达注入营养管改善,部分腹胀、反酸或胃排空障碍者加用丁香降气方剂入肠内营养液或予胃肠动力药莫沙必利加入营养液治疗。
个性化肠内营养组于术后7天允许病人经口试饮水,试饮水无不适后拔除胃管,进流质。如无胃排空障碍等并发症,通常于术后10—12天去除鼻饲管。如患者进食后出现胃排空障碍,可加用适当胃动力药物或加用丁香降气方剂入肠内营养液,待胃功能恢复后拔除营养管。营养液注意新鲜,温度不高不低。通常于术后一周停止全部静脉输液。
对照组术后行常规静脉营养支持,包括脂肪乳、氨基酸、糖、维生素等、、各种电解质、微量元素等,根据生化指标适当使用白蛋白、血浆,计划提供的热量与EN组相同,等胃肠功能恢复后经口进流质,根据进食多少减少输液量,通常输液12天左右。
2.3 临床观察指标
根据患者术后肛门排气、排便的时间,于术后1、8天检查血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA),体重(WT)、肱三头肌皮皱厚度(TSF)、臂肌围(AMC)等作为营养的评价项目。同时监测血生化。
2.4 统计学处理
数据应用SPSS13统计软件进行统计学分析,计量资料采用均数±标准差表示,组间采用配对t检验。
3 结果
3.1 置管及喂养期间并发症
所有患者均经术中置十二指肠营养管,使用中未出现溃疡、出血等管道并发症。
鼻饲期间最常见的反应是:腹胀(11%)、腹泻(13%)及恶心、反酸等。常与体位、滴速、浓度、温度、每次输入量及患者体质有关,调整体位、滴速、浓度、温度、输入量,加用我院独创的中西药方入营养液后,各种反应均缓解明显,患者体质得到改善,效果显著。
3.2 术后肠功能恢复情况
术后恢复肛门排气与排便的时间较对照组均明显缩短(P<0.05)。见表1
3.3 术后血清学及其他各项指标检查
术后第8天与第1天相比仅ALB和PA有比较明显的变化,其他比较虽然数值有些变化,但统计学处理无差异。见表2
4 讨论
食管癌是一种慢性消耗性疾病,患者在手术前就存在不同程度的营养不良,造成患者体质存在不同程度缺陷。食管癌根治手术创伤大,机体应激反应重,机体处于负氮平衡状态明显。手术不仅切除了部分食管,也切断了迷走神经,这又加重术后患者胃肠功能紊乱,营养不良程度有可能进一步加重。术后营养不良可能增加患者并发症的发生。选择肠内营养符合生理,增加门静脉系统血流;另外可促进肠道激素的释放,保护肠道黏膜的屏障功能,预防肠道菌群的移位。有研究发现EN不仅可以抑制肠道黏膜细胞调亡,而且可以减轻肺部炎症细胞浸润,减少巨噬细胞和炎性蛋白的表达,减轻远离肠道组织器官的炎症,本组肺部感染的发生率也较对照组低。肠内营养有利于胃肠功能、营养及免疫力的恢复,已作为营养支持的首选方式[1],而个性化的营养支持更是针对不同体质采取的有针对性的营养措施,做到了有的放矢。
我院采用的个性化肠内营养本着中西医结合的原则,科学有效,经济实惠,灵活针对不同体质患者病情,在保证糖类、脂肪、蛋白质三大物质供应的基础上,充分发掘祖国传统医学精髓,利用中医中药,利用黄芪、西洋参的强大的补气功效,利用古方玉屏风散的敛汗,利用阿胶、红枣的补血功能,陈皮、麦芽助消化,解胀气效果明显,百合、桔梗能宣肺,祛痰止咳,在开胸手术后的康复能起到促进恢复,减少并发症等重要作用。另外,还可通过营养管应用适当药物调整已经发生的各种术后并发症,如腹胀、腹泻等,减少输液,降低术后风险,减少医疗费用。但患者发生腹泻时要积极查找腹泻原因[2],查看营养液滴速、浓度、温度、每次输入量等,必要时行粪常规检查排除肠道感染。食管癌术后由于切除贲门,反流性食管炎及胃排空障碍导致腹胀、反酸经常发生,严重影响患者肠内营养液输注,我院采取多种方法改善症状,发现丁香降气方效果甚至超越莫沙必利西药,有研究结果发现丁香降气方等方剂可促进胃排空,改善胃动力,达到治疗反流性食管炎的作用[3-6]。笔者还体会到对高龄患者采用个性化肠内营养还可明显减少输液,减少输液时间,有利于减轻患者的心肺负担,减少心肺并发症发生[7]。