糖皮质激素治疗肾上腺皮质功能减退症继发肺结核1例的诊治体会

　　　　　　　　　　　　　　　　王冀苏

[关键词]：糖皮质激素；肾上腺皮质功能减退症；肾上腺结核

　　原发性肾上腺皮质功能减退症（Addison病）是由于自身免疫、结核、感染、肿瘤等破坏双侧肾上腺组织从而导致肾上腺皮质激素分泌不足和促肾上腺皮质激素增高〔1〕的内分泌疾病。糖皮质激素俗称为“保命激素”，由肾上腺皮质束状带分泌， 对人体三大营养物质代谢和能量代谢、维持水、电解质平衡、维持血压，调节交感神经兴奋性等起至关重要的作用。糖皮质激素替代治疗是肾上腺皮质功能减退症的基础治疗，而糖皮质激素本身具有抑制免疫反应的作用，可能诱发结核复燃或者不典型的活动性结核扩散。本文通过报告1例肾上腺结核导致Addison患者的诊疗过程，分析肾上腺结核导致原发性肾上腺皮质功能减退症的发病机制，探讨糖皮质激素在治疗原发性肾上腺皮质功能减退症中可能出现的继发性结核病变，提高对该疾病的综合评估和合理处理能力。

　　　病例介绍

　　　第一次入院情况：

　　　患者男性，69岁，因“乏力、纳差4年，加重1周”于2017年7月12日第一次入住厦门大学附属中山医院老年科。患者4年前无明显诱因出现乏力、食欲减退，伴有腹胀、恶心，未予重视。1周前开始乏力、纳差加重，伴有活动后胸闷、气喘、阵发性咳嗽、咳少量白色黏液痰，否认“糖尿病、慢性心功能不全“病史，否认“结核、肝炎“病史。入院后体格检查：血压?80/60mmHg，极度消瘦外观，全身皮肤色素沉着，叩诊心界不大，心音低钝，双肺未闻及干湿性罗音。入院后相关检查：（1）空腹血糖：3.89mmol/l，（2）生化常规：血钠：128.23mmol/l，血氯?90.82mmol/l，（3）垂体激素：促肾上腺皮质激素?869.2pg/ml（参考范围?7.2-63.3pg/ml）明显正高，卵泡刺激素、黄体生成素、泌乳素水平均正常，（4）皮质醇昼夜节律：早8：00? 26.62ug/l，下午16：00? 23.23ug/l，夜间24：00? 21.76ug/l，（5）泌尿系彩超：右肾窝未探及肾脏回声，考虑先天性肾缺如，（6）肾上腺彩超：左侧肾上腺肢体结合部可疑结节灶，（7）肺部CT平扫：双肺陈旧性病变。入院后考虑患者为原发性肾上腺皮质功能减退症，给予纠正低钠血症、泼尼松10mg?每日一次口服。患者乏力、纳差症状改善，于2017年6月26日出院。

第二次入院情况：

　　　该患者出院后1月自行停服泼尼松，于2017年8月28日因“乏力、纳差4年，加重10天”再次入院。入院后体格检查：血压?94/76mmHg，极度消瘦外观，全身皮肤色素沉着，叩诊心界不大，心音低钝，双肺未闻及干湿性罗音。入院后相关检查：（1）生化常规：血钠?123.08mmol/l，血氯?92mmol/l，（2）促肾上腺皮质激素：805.5pg/ml，（3）皮质醇昼夜节律：早8：00?43.91ug/l，下午16：00?12.43ug/l，夜间24：00?24.11ug/l，（4）肾上腺CT平扫：双侧肾上腺萎缩，右侧并钙化，符合肾上腺皮质功能不全改变；靶区右肾实质萎缩并钙化，考虑自截肾，右肾结石可能。入院后考虑既往肾结核导致原发性肾上腺功能减退，重新给予泼尼松20mg每日一次及纠正低钠血症治疗，患者纳差、乏力改善，于2017年9月11日出院。

第三次入院情况：

　　　该患者于2017年10月11日因“发热1周，咳嗽、咳痰、恶心、呕吐4天”第三次入院。患者入院前1周出现畏冷、发热，体温最高达到39℃，发热无特殊规律，伴有阵发性咳嗽，黄白色黏液痰，夜间咳嗽明显。入院查体：体温?36.7℃，极度消瘦、恶液质面容，皮肤色素沉着，口腔粘膜可见白色凝乳状物付着，双肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性罗音，余查体未见异常。入院前后相关检查：（1）血常规 ：白细胞计数 16.56×109/l，中性粒细胞计数 15.07×109/l，淋巴细胞计数 0.34×109/l （2）常规生化：空腹血糖 1.22mmol/l，血钠 120mmol/l，血氯 79.9mmol/l，血渗透压 258.81mosM/l （3）促肾上腺皮质激素 31.8pg/ml，（4）皮质醇昼夜节律：早8：00? 11.681ug/l，下午16：00? 53.94ug/l，夜间24：00? 9.33ug/l，（5）胸部正侧位片：两肺新发炎症，两肺陈旧性结核、肺气肿。入院后考虑患者存在肺部感染、不排除急性应激状态下出现肾上腺皮质功能减退危象，给予10％葡萄糖盐水、美罗培南、泼尼松治疗。于2017年10月12日咽拭子涂片检出真菌孢子、真菌菌丝，考虑使用糖皮质激素后出现二重感染，给予氟康唑氯化钠抗真菌，2017年10月13日特殊细菌痰涂片抗酸染色检出抗酸杆菌，肺部CT平扫：左上叶、舌叶结构破坏，见渗出及坏死性空洞，见支扩，右中叶及右下叶前段增殖灶。请结核病专科医院会诊后诊断为“双肺结核S（2＋）”，转至结核病专科医院继续治疗。

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　　　讨论：

　　　随着结核在世界范围内得到控制，结核目前已不再是原发性肾上腺皮质功能减退症的首要病因，但在发展中国家结核发病率仍较高〔2〕，在我国肾上腺结核并不少见，近年来国内文献中不断有关于肾上腺结核的相关报道〔3-5〕。原发性肾上腺皮质功能减退症主要侵犯肾上腺束状带和球状带，出现糖皮质激素和盐皮质激素激素缺乏的临床症候群。皮质醇不足导致乏力、纳差、恶心、体重下降、肝糖原合成不足、空腹低血糖、免疫功能低下；盐皮质激素缺乏出现低钠、低氯血症，血钾轻度升高、体液丢失，对于盐皮质激素的“允许作用”减弱，心排量和外周阻力下降，加重体位性低血压。

　　　来源于肺部、骨或其他部分的结核杆菌通过血行播散侵犯双侧肾上腺，肾上腺皮质三层结构消失，代以大片的干酪样坏死、结核性肉芽肿和结节，肾上腺体积较正常明显增大。之后肾上腺出现纤维化，体积恢复正常甚至缩小或有不同程度的钙化。也有报道单侧孤立型结核导致肾上腺皮质功能低下的病例〔6〕。本文中患者入院时否认结核病史，然而第二次入院肾上腺CT平扫提示双侧肾上腺萎缩，靶区右肾实质萎缩并钙化，考虑自截肾，双肺陈旧性病变。推测患者既往曾罹患继发性肺结核、右肾结核进而波及双侧肾上腺，导致肾脏解剖结构严重损害及双侧肾上腺的萎缩。因此对首次诊断为原发性肾上腺皮质功能减退症的患者需要详细询问既往结核病史和结核病患接触史。患者在第一、二次入院时表现出典型的原发性肾上腺皮质功能减退症症状和体征 ：皮肤素色沉着、消瘦、乏力、恶心、纳差、低钠血症、血糖偏低，皮质醇昼夜节律消失等。患者第一次入院时肺部CT平扫未显示活动性结核特点，而在时隔两月后肺部CT平扫发展为左上叶、舌叶结构破坏，见渗出及坏死性空洞，右中叶及右下叶前段增殖灶，提示糖皮质激素治疗后患者免疫功能受到抑制，导致活动性结核的发生。

　　　结核患者的临床免疫特征是细胞免疫功能低下，糖皮质激素具有多种抗炎和免疫抑制作用。它们几乎影响所有免疫细胞，确切作用取决于细胞的分化和激活状态[7]。糖皮质激素可以对抗巨噬细胞分化，抑制活化巨噬细胞的杀瘤和杀微生物活性，还能抑制中性粒细胞与内皮细胞的粘附，可引起淋巴细胞亚群细胞减少，也可损害胸腺细胞中以CD4、CD8为主的双阳性T淋巴细胞的成熟[8]。在加拿大魁北克省24282名类风湿关节炎患者中，18%的肺结核患者是使用糖皮质激素的患者，而对照组仅为8%[9]。因此糖皮质激素可以从细胞免疫和体液免疫两方面抑制正常的人体免疫反应。

　　　既往有关肾上腺皮质功能减退症的报道中少有强调对于可能存在的结核的诊断和治疗，而需要终身激素替代治疗的肾上腺皮质功能减退症患者中整体应激能力明显下降，容易在继发感染时出现肾上腺危象以致危及生命，因此对于原发性肾上腺皮质功能减退症患者在启动糖皮质激素治疗同时应当开展以下措施：1、详细询问患者既往可能存在的结核病史及结核病接触史；2、给予PPD实验、多次痰涂片查找抗酸杆菌、痰及尿液结核杆菌DNA检测；3、完善肺部CT、肾脏、肾上腺CT扫描，对于有骨痛及活动受限者需要排除骨结核可能；4、在糖皮质激素治疗期间给予定期复查胸片、动态血沉；5、对于新出现的发热、咳嗽、乏力、体重下降或一般抗生素疗效欠佳的呼吸道感染特别需要排查结核可能。

　　　结核病的筛查是肾上腺皮质功能减退患者诊断和治疗中极其重要的环节，关系到患者的整体预后和生活质量，需要引起临床工作者的关注。

参考文献：

1.宁光. 内分泌学高级教程[M]. 2016. 5(1) 174.

2. Mrinal M, Patnaik MD, Alaka K. Diagnosis–Addison’s Disease Secondary to Tuberculosis of the Adrenal Glands[J]. Clinical Medicine & Research May 1, 2008 vol. 6.

3.杨林流,张庆.肾上腺结核合并Addioon病3例并文献复习[J]. 承德医学院学报. 2007. 24(2) 197-198.

4. 毕建斌,郑兆鹏,孔垂泽. 肾上腺结核的诊断与治疗[J].中国医科大学学报. 2003.32(3) 256-257.

5. 余剑波，周倩云. 慢性肾上腺皮质功能减退症十例诊治分析[J].中国全科医学.

6.Yen-Chang Chen. Yung-Hsiang Hs. Solitary adrenal tuberculosis[J]. Tzu Chi Medical Journal . 2016 Jul-Sep; 28(3): 132–133.

7. McEwen BS, Biron CA, Brunson KW et al. The role of adrenocorticoids as modulators of immune function in health and disease: Neural, endocrine and immune interactions[J].?Brain Res Brain Res Rev.?1997 Feb;23(1–2):79–133

8. Coutinho AE, Chapman KE. The anti-inflammatory and immunosuppressive effects of glucocorticoids, recent developments and mechanistic insights[J].?Mol Cell Endocrinol.?2011 Mar 15;335(1):2–13

9. ?Brassard P, Lowe AM, Bernatsky S, et al. Rheumatoid arthritis, its treatments, and the risk of tuberculosis in quebec, canada[J].?Arthritis Rheum.?2009 Mar 15;61(3):300–304.

　作者简介：王冀苏 ，（1971.11-），女性，硕士研究生，副主任医师，研究方向：内分泌代谢病。工作单位：厦门大学附属中山医院 健康医学部。Email：wang-ji-su@163.com。